内镜治疗学

1、消化内镜治疗进展,消化内镜治疗学 是现代医学科学和高新科学技术相结合的艺术结晶，是一门新的医学分支。 主要研究通过内镜解决内科不能解决的问题，简化和替代一些外科手术，从而为内外科疾病的诊断和治疗提供一种新的选择和途径。,消化内镜治疗的特点 简便 快速 高效 安全 低耗费 低并发症 低死亡率,胃镜 放大变焦胃镜 十二指肠镜 小肠镜 单、双气囊套管式小肠镜 结肠镜 放大变焦结肠镜 超声内镜 胶囊内镜,内镜设备发展特点：,镜体向长、细、软方面发展，操作管道 增大，多腔。 设备 机械灵活性和精密度的提高 图像的高清晰度发展 内镜的辅助设备的日新月异,内镜治疗,内镜诊断,内镜微创外科,内镜下取异物术 内镜下切除术 内镜下切开术 内镜下扩张术 内镜下止血术 内镜下置管术,内镜下硬化术 内镜下结扎术 内镜下引流术 内镜下修补术 内镜下放置支架术 内镜下造瘘术,一、食管疾病的内镜治疗,食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗 食 管 静 脉 曲张的内镜治疗 食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗 食 管 异 物 的 内 镜 治 疗,1、内镜下食管狭窄扩张治疗 2、内镜直视下放置食管支架治疗,内镜下食管狭窄扩张治

2、疗,基本原理： 通过扩张器机械性扩张作用，使狭窄得到缓解或消失,扩张器类型,气囊扩张器 水囊扩张 探条扩张 金属球状扩张器,适应症,食管贲门失弛缓症、炎性食管狭窄、腐蚀性食管狭窄、放射性食管狭窄、手术后吻合口疤痕狭窄、先天性食管狭窄和良、恶性食管肿瘤狭窄等,疗效判断标准,1、根据扩张前后狭窄口直径倍数 大于2倍 显著 1.5-2倍 有效 小于1.5 倍 无效,2、按扩张前后症状改善程度,显著 进食困难消失 有效 能进半流 无效 进食困难无改善,并发症及其预防措施,狭窄口粘膜出血 食管穿孔 咽喉部损伤,吻合口呈针尖样,置入气囊,行气囊扩张术,扩张后的吻合口,1、内镜下食管狭窄扩张治疗 2、内镜下放置食管支架治疗食管狭窄,内镜下放置食管支架治疗食管狭窄,技术原理：利用金属支架自膨胀性能使狭窄部位得到持续性扩张,内镜直视放置支架适应症,除了胃镜检查的禁忌者、颈段食管癌。凡不能外科手术或不愿手术治疗的各种良、恶性食管狭窄者、食管一支气管瘘等均能施行该术。方法操作简便，病人易耐受，能够显著缓解患者痛苦，提高生存质量，结合其他辅助治疗能明显延长患者的生命,常用的放置食管支架治疗食管狭窄方法,X线监

3、视下 内镜直视下 内镜直视下+ X线监视,支架选择,镍钛记忆合金网状支架 覆膜镍钛记忆合金网状支架 抗反流支架 堵漏支架 放射粒子支架,支架放置操作过程,术前可根据各项检查初步确定支架型号 术前准备同胃镜检查 内镜直视下放入导引钢丝，确认通过狭窄部，如狭窄明显可先行扩张 测定狭窄部上缘至门齿的距离 选用适当长度和内径和型号的支架,支架放置操作过程,胃镜直视下沿导丝送入支架输送系统 根据输送器外鞘上的刻度标记准备定位后，固定把手管，边观察边缓慢后退管鞘，待支架全部释放 经内镜下确认支架位置，必要时调整位置，观察支架膨开情况。,本方法绝大多数患者除扩张后狭窄局部少量渗血和术后轻度胸痛，异物感外，无重大并发症。,晚期食管癌支架植入,食管狭窄的激光治疗 食管狭窄的微波治疗 食管狭窄的高频电切治疗,食管瘘的内镜治疗,食管瘘：吻合口瘘大多为手术后发生，也可因严重营养不良造成吻合口愈合不良所致，少见自发性破裂 内镜直视下生物粘合剂进行修补 内镜下放置带膜金属支架 内镜下放置营养管,可在腹腔镜下行贲门食管下括约肌肌切开术。 胃镜下扩张术 胃镜下肉毒素注射 胃镜下经口内镜下环肌切开术,贲门失驰缓症的内镜

4、治疗,食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗 食管静脉曲张的内镜治疗 食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗 食 管 异 物 的 内 镜 治 疗,内镜下硬化治疗 内镜下曲张静脉结扎术（EVL） 组织粘胶剂注射治疗,内镜下硬化治疗 内镜下曲张静脉结扎术（EVL） 组织粘胶剂注射治疗,EVL操作注意点,对的静脉曲张者不宜实施，因吸引不佳，反而引起出血 结扎不应在同一个平面上，而应螺旋式上升 每次结扎应从食管下端的曲张静脉开始,内镜下硬化治疗 内镜下曲张静脉结扎术（EVL） 组织粘胶剂注射治疗,3,组织粘胶剂注射治疗,随机研究发现组织粘胶剂注射联合ES优于单用ES。胃静脉曲张可用组织粘胶剂注射得到有效治疗。,食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗 食管静脉曲张的内镜治疗 食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗 食 管 异 物 的 内 镜 治 疗,早期食管、胃肿瘤的内镜治疗 晚期食管、胃肿瘤的内镜治疗,早期食管、胃肿瘤的内镜治疗,全世界癌症的死亡人数中，食管、胃癌仍居高位 食管癌占第五位 食管癌五年存活率约低于10%,内镜治疗的理论基础：原则依据日本学者对食管癌（1992年版）分类：与肿瘤浸润深度和淋巴结转移

5、的比率有关,表面蔓延与形态学：选择适应症限于小于2cm的小的病灶。 浸润深度，按照内镜检查的表面形态，EUS检查，切除标本经病理组织学证实，肿瘤未超过粘膜层。病变浸润达粘膜下层，不适合采用内镜治疗。 组织学：分化程度高者适于局部治疗；分化差者远端转移机会多，不适于局部治疗。 早期癌蔓延范围大者不适宜内镜治疗。,溃型（）将不适用内镜治疗；息肉型（I）、平坦型（）及其它三个亚型：隆起型（a），表面平坦型（b）和凹陷型（c）适于内镜治疗。,内镜下粘膜切除术,直接肿块全套切除。 在粘膜下层注射盐水，使病灶隆起圈套切除（EMR）。 在粘膜下层注射盐水，使病灶隆起，肿块剥离切除,A,B,C,B 胃镜下切除肿瘤,A 胃黏膜下肿瘤,C 切除后胃镜下改变,病理检查证实为胃肠间质瘤,在内镜下在粘膜内的病变以下的粘膜下层注射盐水,方法,较大的病变用针型电烧器在病变周边用电切电流轻轻划出切除边界，小病变可省略此步。然后经抓取钳抓取后将病变提起,方法,圈套器套住病变使其呈山田III型息肉状,方法,病变切除后，局部形成人工溃疡,方法,内镜治疗:内镜粘膜切除术 (食管),日本报道，早期食管癌应用EMR、后五年存活率

6、为86%和传统手术83.2%相仿。,内镜下黏膜剥离术（ESD）,适应证：食道及胃部肿瘤，浸润深度限于黏膜层 禁忌证：非抬举征（在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示肿瘤可能已经浸润到肌层）,ESD的基本操作步骤,标记 黏膜下注射 预切开 边缘切开 剥离 创面处理 标本处理,1.标记,2.注射,3.预切开,4.边缘切开,5.剥离,6.创面处理,7.标本处理,胃镜下见一浅表凹陷性早期胃 癌（活检证实为高分化腺癌）,B；高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层）,在注射生理盐水后内镜下见肿瘤隆起,内镜下高频电切肿瘤,切除胃黏膜后胃镜下所见,术后一周左右：溃疡被冒状黏液覆盖； 23周后，沿溃疡边缘再生黏膜生长； 术后约2月，胃溃疡创面可基本愈合。,ESD术后溃疡愈合过程,愈合 （术后2月创面）,愈合,愈合,ESD术后随访,意义：早发现病变切除部位有无复发，其他部位有无再发； 随访安排：一般术后2、6、12个月分别随访。以后每年一次。 一般2年内未见局部复发认为治愈。,在日本，ESD已经被确立为上消化道恶性肿瘤内镜切除的标准方法。,晚期食管、胃

7、肿瘤的内镜治疗,主要方法： 放置内支架，内放疗支架 内镜下激光治疗 内镜光动力疗法 内镜下经皮胃造瘘,（1）放置内支架 解除梗阻、保证营养供应。支架、化疗、放疗对进食困难的缓解率分别为81%、63%和50%，能使患者存活时间延长平均14个月。,胃幽门及十二指肠支架的置放： 适用与晚期的胃癌造成的幽门梗阻 或十二指肠、胰头占位造成的十二指肠梗阻。,（2）内镜下激光治疗：,ND：YAG激光治疗，有报道62例患者经过150次治疗，缓解率达93%，而且并发症低，已成为多种非外科治疗的方法之一。,食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗 食 管 静 脉 曲张的内镜治疗 食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗 食 管 异 物 的 内 镜 治 疗,胆道疾病的内镜治疗,内镜下十二指肠乳头肌切开术，清除胆总管结石的成功率达85%95% 腹腔镜下胆囊切除术，成功率95%以上,伴有胆总管结石的胆囊疾病诊治,一般认为术前已确诊胆总管结石，可在内镜下行乳头肌切开术取石后行腹腔镜下胆囊切除。术中经胆道造影、胆道镜和超声检查证实胆总管结石存在，可鼓励在做腹腔镜胆囊切除术的同时治疗胆总管结石（一步法）。,ERCP/EST是一种

8、有效、并发症少的成熟技术，而LCBDE是一种发展中的技术，其手术技巧或指征尚未高度标准化。,内镜下胆总管残留结石的取出,胆道镜下取石 内镜下气囊导管扩张取石 内镜下十二指肠乳头切开取石（EST）,寻找乳头,选择性插管,插管方法,先造影，后插管 造影导管插管 切开刀插管 使用导丝引导 选择性插管 乳头针刀切开,切开刀插管,便于调整方向 配合导丝插管,乳头针刀切开困难乳头切开,插管造影显示胆总管结石后行乳头括约肌切开术,内镜下逆行胰胆管造影术,经乳头取出结石后，再次造影， 胆总管内已无结石残留,胆总管结石的ERCP取石术,EST,十二指肠降部乳头两侧 可见有分别有一憩室， 乳头位于其中间,插入双腔切开刀行 选择性胆管插管,X线下可见胆总管内有结石,行EST，一般沿胆总管走向，在乳头11点1点的位置切开,以混合电流切开至乳头 上方帽状皱壁,在X线下，插入取石网篮取石,缓慢取出结石，按上述操作反复 多次至结石取净，后可用气囊导管 插入充气后外拉以去除残余泥沙样结石,胃大部切除后的ERCP和EST,Billroth-式术后行ERCP和EST困难的原因 通过输入袢困难 乳头角度不佳,Billrot

9、h-式术后ERCP和EST的特点及相应对策,仔细辨认输入袢 准确找到十二指肠乳头：6点钟处插管 必要时采用前视镜 采用特殊的“S状弓型”切开刀,胃空肠吻合术后（毕II式),毕II式切开,Billroth-式术后患者ERCP及EST时肠穿孔发生率高，其原因,输入袢较长，游离而活动度较大，镜身结圈易造成肠壁撕裂 屈氏韧带处肠腔易形成锐角，进镜不当时易造成穿孔 插管，切开及取石不当易造成乳头附近穿孔,胆道系统外伤性胆总管狭窄的内镜治疗,气囊导管扩张治疗 放置胆道支架,胆道支架,ERCP并发症的防治,急性胆管炎 急性胰腺炎 出血 穿孔 结石嵌顿,ERCP术后急性胆管炎,有残留结石者要引流 有梗阻者要引流 存在梗阻时，如果无引流条件者，造影要谨慎,ERCP术后胰腺炎的原因,胰管内注入过量造影剂 反复胰管显影（技术、解剖因素：憩室等） 导丝、导管、取石篮等造成胰管的机械损伤 乳头水肿，影响胰液排泌 共同通路，括约肌痉挛，胆汁反流进入胰管 乳头切开，造成胰管开口周围组织凝固 存在梗阻因素（结石、肿瘤）,ERCP术后胰腺炎的防治,选择性插管（避免胰管显影） 提高操作技术（操作时间不宜过长） 不要过分强调成功率 确定插入胆管后再注入造影剂 存在梗阻因素者，放置引流 可能出现胰腺炎者收入院观察 预防药物的应用（乌司他丁、生长抑素类）,EST术后出血的防治(1),穿孔的原因,机械损伤 食管、胃、十二指肠 操作不当、病人因素 切开穿孔 切开方向偏移、切开过大 结石过大造成撕裂,穿孔的诊断,插管偏离胆胰管方向 造影剂弥散 腹膜后积气,穿孔的处理,保守治疗 手术治疗,结石嵌顿,乳头部结石嵌顿,乳头部结石嵌顿可以用针刀直接切开,胰腺疾病的内镜治疗,急性胆源性胰腺炎,治疗性ERCP: 经内镜下行Oddi括约肌切开, 放置鼻胆管引流术. 清除胆管结石. 恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使急性胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常治疗方法，成功率也可达90%以上。,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎内镜介入可解决的问题： 胰管狭窄、胰管结石和 胰腺假性囊肿。 内镜介入的目的： 引流胰液、降低胰管内压。 方法： 十二指

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