压疮的预防及护理53934
54页1、 压疮的预防和护理 褥疮 压疮 近年来 压力性溃疡简称压疮 已替代了 褥疮 其拉丁文意思为 躺下 因为它 不仅发生于卧床病人 而且也发生在坐位病人 压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说 其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血 缺氧性坏死 称为溃疡较符合病理特征 压疮的定义 指机体某一部位因长期过度 受压 由压力 剪切力或摩擦力 而导致的皮肤和深部组织的溃疡 压疮概况 有文献报道 一般医院压疮的发生率为 2 5 8 8 高达11 6 脊髓损伤患 者的发生在25 85 且8 与死亡有关 老年住院患者 发生率为10 25 一直是基础护理工作中的重中之重 也 是评价护理工作质量的重要指标 也 是护理学领域中的难题 压疮的特征 一 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常 呈灰白色 压疮的特征 二 继发感染时有恶臭或脓性分 泌物流出 穿入深部组织 使肌腱 骨膜发炎 变厚 硬化 并破坏其骨质及 关节 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生 压疮的最新分期 2007年 可疑深部组织
2、损伤 皮下软组织受到压 力或剪切力的损害 局部皮肤完整但可 出现颜色改变 如紫色或褐红色 或导 致充血的水疱 与周围组织比较 这些 受损区域的软组织可能有疼痛 硬块 有黏液状的渗出 潮湿 发热或 冰冷 期压疮 在骨隆突出皮肤出现压之不褪 色的局限红斑 但皮肤完整 深色皮肤可 能没有明显的苍白改变 但其颜色可能和 周围的皮肤不同 局部有红 肿 痛 麻 木等 期压疮 局部皮肤紫红色 皮下有硬 结 有水疱易破损 表皮和真皮缺失 在临床可表现为粉红色的擦伤 完整的 或开放 破裂的充血性水疱或表浅的溃 疡 期压疮 全层伤口失去全层皮肤组 织 除了骨骼肌或肌肉尚未暴露处 可 见皮下组织 有坏死组织脱落 但坏死 组织的深度不太明确 可能有潜行和窦 道 浅表溃疡 有黄色渗液 感染时有 脓液 疼痛 期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组 织 伴骨头 肌腱或肌肉外露 局部可 出现坏死组织脱落或焦痂 有潜行 窦道 感染向周边 深部扩散 可深达肌层 骨 面 坏死组织发黑 有臭味 可致败血症 不可分期压疮 全层伤口 失去全层皮 肤组织 溃疡的底部腐烂 黄色 黄 褐色 灰色 绿色 褐色 和痂皮 黄 褐色 褐色 黑色 覆
3、盖 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 压力 剪切力和摩擦力 潮湿等 坐 卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 个体的社会状态和吸烟等 营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性 病 年龄 体重 血管病变 脱水 营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变 脱水 目前公认的四种因素 剪切力 垂直 压力 摩擦力 摩擦力 压力 剪切力 潮湿 发生压疮的后果 1 增加患者的痛苦 2 增加患者的住院费用 3 延长患者的住院天数 4 增加护理难度 5 严重并发症 感染 败血症等 目前临床主要存在下列问题 对评估不够重视 评估不够准确 压疮预防措施不到位 使用一些过时或不恰当的方法和手段 不能及时得到护理 病人及家属的知识缺乏 预防第一步 全面的评估成为预防压疮的关键 压疮风险评估 研究表明 应用压疮危险因素评估表 是简便的最具预测能力的方法 Braden评分表 分数6 23分 越低越危险 轻度危险 15 18分 中度 危险 13 14分 高度危险 10 12分 极度危险 9分以 下 量表使用目的 1 科学预测压疮发生危险 2 降低护理风险 告知 预防 3 采取有效措施预防压疮 4
4、 护士进行自我保护的依据 5 存入护理文件 6 合理分配医疗护理资源 7 提高护理质量 8 体现护理工作价值 主动性 应用Braden计分预测及预 防压疮的护理研究 1 Braden计分结果显示 高中危者必须给 予有效减轻的措施 加强皮肤护理和营养 护理 有所侧重给予预防教育 才能降低 压疮发生率 2 对低危者和无危者重点是加强预防教育 教会病人及家属自理 自护技巧 特别是 在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理 同时加强预防性监测 评估压疮危险因素的 最佳时机和频率 目前公认应早期24 48小时进行评估 频率 1次 天 或者1次 周 但发生变化要及时评估 也有研究建议 普通病房1次 天 压疮的预防 护理评估 护理目标 护理措施 1 易患人群的评估 2 危险因素的评估 3 易患部位的评估 患者无压疮发生或者将压 疮发生率降到最低 患者和家属获得预防压疮 的知识和措施 从易感的源头抓起 最 大限度地避免压疮发生 易患人群的评估 一 2 老年人 70岁 皮肤老化 松弛 干 燥 缺乏弹性 皮下脂肪萎缩变薄 皮 肤易受损 3 肥胖者 加大了承受部位的压力 4 身体衰弱 营养不佳者 受压处缺乏保护
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