抗精神病药在儿童青少年精神分裂症中的使用

1、抗精神病药在儿童青少年 精神分裂症中的使用 题 录 诊断相关问题 儿童青少年用药相关事宜 抗精神病药在儿童青少年的临床使用 DSM 中的 通常在婴儿 儿童或少年期首次诊 断的障碍 精神发育迟滞 轻 中 重 极重 学习障碍 阅读障碍 算术障碍 书面表达障碍 动作技巧障碍 发育性协调动作障碍 交流障碍 广泛性发育障碍 孤独症 Rett Asperger等 注意缺陷及破坏性行为障碍 ADHD CD和ODD 婴幼儿期喂食和饮食障碍 异嗜症 反刍障碍 喂养障碍 抽动障碍 排泄障碍 遗粪症 遗尿症 婴儿 儿童或少年期的其他障碍 DSM 5中的 神经发育障碍 智能残疾 交流障碍 孤独症谱系障碍 注意缺陷多动障碍 特殊学习障碍 运动障碍 其他神经发育障碍 原有儿童相关疾病的主要变化 DSM DSM 5的 神经发育障碍 精神发育迟滞智能残疾 交流障碍交流障碍 广泛性发育障碍孤独症谱系障碍 注意缺陷及破坏性行为障碍注意缺陷多动障碍 学习障碍特殊学习障碍 动作技巧障碍 抽动障碍 刻板性运动障碍 运动障碍 DSM IV TR与DSM V疾病分类的异同 DSM IV TR将精神障碍分成以下17类 u特发于婴儿期

2、 儿童期或青少年期的障碍 u谵妄 痴呆 遗忘及其他认知能力有关的障碍 u一般躯体情况引起的精神障碍 u物质相关障碍 u精神分裂症及其他精神病性障碍 u心境障碍 u焦虑障碍 u躯体形式障碍 u做作性障碍 u解离障碍 u性及性别认同 身份 障碍 u进食障碍 u睡眠障碍 u他处未分类的冲动控制障碍 u适应障碍 u人格障碍 u可能是临床关注焦点的其他情况 DSM 5将精神障碍分成以下22类 u神经发育障碍 u精神分裂症谱系和其他精神病性障碍 u双相及其相关障碍 u抑郁障碍 u焦虑障碍 u强迫及相关障碍 u创伤和应激源相关障碍 u解离障碍 u躯体症状及相关障碍 u喂食与进食障碍 u排泄障碍 u睡眠 觉醒障碍 u性功能障碍 u性别烦忧 u破坏性 冲动控制和行为障碍 u物质相关和成瘾障碍 u神经认知障碍 u人格障碍 u性欲倒错障碍 u其他精神障碍 Duman RS et al Biol Psychiatry 2000 48 732 739 精神疾病发作 糖皮质激素 BDNF 57 suppl 9 5 9 Sheitman BA et al Psychiatric Res 1998 32 143 15

3、0 精神分裂症是一种神经发育性疾病 作者 Thomas R Insel 美国精神卫生研究所 NIMH 主任 自然 杂志 2010年11月 Nature文章的启示 诊断及分类的发展变迁 早发性痴呆 Kraepelin 1898 起病于10岁之前的占 3 5 起病于10 15岁之间的占2 7 Bleuler1911年首次用 精神分裂症 代替了 早发性痴呆 起病于10岁之前的占0 5 1 起病于15岁之前的占 4 儿童精神疾病分为三组 婴儿孤独症 儿童期精神分裂症 和儿童期瓦解性精神病 Kanner 1930 儿童精神分裂症的分类 DSM 1968 但指儿童各种 精神病性障碍 包括广泛发育障碍 PDDs 早发性精神分裂症 EOS 和早早发精神分裂症 VEOS DSM 1994 儿童精神分裂症的病前特征 儿童精神分裂症病前有49 表现为运动发育迟滞 46 为言 语迟滞 87 为社交异常 美国国立精神卫生研究所对49例VEOS的患者进行了研究 发现77 3 的患者病前有各种发育异常 加利福尼亚大学的研究小组对10岁以前发病的精神分裂症 进行了研究 发现72 的患儿6岁以前就存在有严重的言语 缺陷

4、和 或运动发育问题 Nicolson R et al Premorbid speech and language impairments in childhood onset schizophrenia association with risk factors Am J Psychiatry 2000 157 5 794 800 Hollits C Child and adolescent juven ile onset schizophrenia a case control study of premorbid developmental impairments Br J Psychiatry 1995 166 4 489 495 儿童精神分裂症的临床特征 对EOS症状的单因素分析显示 EOS的症状有四个方面 阳性症状 阴性症状 行为问题和病理性心境恶劣 只有阴性症状对EOS诊断有高的预测性 而阳性症状 行为问题与病理性心境恶劣无特异性 也可发生于双相 障碍和非精神病性状态 Werry等对7 17岁起初被诊断为 精神分裂症 的患者 进行追踪 结果一半以上后来修订诊断为 双相障碍

5、McClellan J et al Symprom factors in early onset psychotic disorders J Am Acad Child Adoles Psychiatry 2002 41 7 791 798 Werry JS et al Children with schizophrenia Clinincal picture and pharmacological treatment CNS Drugs 2006 20 10 841 866 儿童精神分裂症的遗传特征 儿童精神分裂症的双亲出现精神分裂症谱系障碍 的危险性为24 7 较成年人发病的双亲11 3 显 著为高 且二者均较无精神分裂症的双亲 1 5 有显著性的差异 提示儿童精神分裂症遗传倾 向更为显著 Vishal M et al Child and adolescent schizophrenia Pharmacological approaches Expert Opin Pharmacother 2008 9 12 2053 2068 Nicolson R et al Parental

6、schizophrenia spectrum disorders in childhood onset and adult onset schizophrenia Am J Psychiatry 2003 160 3 490 495 题 录 儿童青少年用药相关事宜 儿童青少年精神药物治疗现况 儿童青少年药物治疗的种类与成人基本相同 但是选择 局限 在用药剂型和剂量上与成人没有太大差别 经验性用药 剂量不容易掌握 对药物不良反应的估量不足 治疗依从性较低 中断率较高 儿童青少年的药代动力学特点 药物吸收主要在小肠 药物的大部分清除率与体表面积有关 肝脏与体重的比值比成人高 2岁儿童比成人高40 6岁 儿童比成人高30 儿童肝脏微粒体酶系统发育不全 儿童血浆蛋白结合率远比成人低 儿童血脂水平低 药物储存相对较少 肾血液滤过率高 排泄较快 不主张一次给药 儿童青少年药物治疗的基本原则 严格掌握用药指证 充分评估风险和收益 充分全面了解药物性能和可能的不良反应 起始剂量宜小 逐渐增加至有效剂量 治疗期间 不宜轻易 频繁换药和联合用药 治疗联盟的建立是保持治疗依从性的重要保障 题 录 抗精神病药

7、在儿童青少年的临床使用 美国FDA批准的适应应症年龄龄 药物精神分裂症双相障碍ASD激惹行为 利培酮13 17岁10 17岁5 16岁 阿立哌唑13 17岁10 17岁6 17岁 奥氮平13 17岁13 17岁 喹硫平13 17岁10 17岁 齐拉西酮 帕利哌酮12 17岁 利培酮 Haas对160 名13 17岁急性期青少年精神分裂症患者 进 行了两种剂量的利培酮使用安全性 有效性及耐受性的对 照研究 Haas M et al Efficacy The British Journal of Psychiatry 2009 194 158 164 8周安慰剂组剂组 54例 利培酮酮1 3mg组组 55例 利培酮酮4 6mg组组 51例 PANSS减分 率 27 71 84 主要不良反应 嗜睡 激越 头痛 EPS 头晕 体重增加 7 2 15 16 耐受性良好良好 279例13 17岁急性期青少年精神分裂症患者 分为低剂量 和高剂量两组进行安全性 有效性的对照研究 Vishal M Ex pert opin Pharmacother 2008 9 12 2053 2068 8周 低剂剂量

8、组组 141例 0 15 0 6mg 日 高剂剂量组组 138例 1 5 6mg 日 PANSS减分率64 87 有效率49 6 72 6 主要不良反应 头痛 失眠 激越 嗜睡 嗜睡 体重增加 肌紧张 EPS9 8 32 8 血清催乳素64 97 奥氮平 部分研究显示 奥氮平对改善儿童青少年精神分裂症阴性 症状和抑郁症状有一定的优越性 Shaw等人对7 16岁精神分裂症患者进行了氯氮平和奥氮 平随机双盲对照研究 并进行了2年的开放性追踪 结果 氯氮平组在所有的评定量表中均明显改善 而奥氮平组只 有阴性症状量表的减分达到显著性差异 Mozes等人对年龄9 14岁的儿童精神分裂症进行了为期12 周的奥氮平和利培酮开放随机对照研究 两组的症状改善 均较显著 但过度镇静和体重增加是患者和家属的最大抱 怨 Shaw P et al Arch Gen Psychiatry 2006 63 7 721 730 Arango C Eur Child Adolesc Psychiatry 2009 18 418 428 Dittmann RW et al J Child Adolesc Psychoph

9、armacal 2008 18 54 69 喹硫平 一项为期12周的开放性研究 12 17岁的青少年精神分裂 症患者56例 喹硫平剂量为200 800mg 日 17例 30 由 于缺乏疗效被停止 完成的病例中其PANSS总分和阴性症 状得分均明显减少 最常见的副作用是嗜睡 21 4 疲 劳 17 9 体重增加以及总血甲状腺素水平下降 Mc Conville对10例青少年精神分裂症患者进行了32周开放 性研究 喹硫平的日剂量为333 695mg 平均600 122mg 经治疗患者平均BPRS CGI评分均有显著改善 Mc Conville B et al J Child Adolesc Psychopharmacol 2003 13 1 75 82 Schimmelmann BG J child Adolesc Psychopharmacol 2007 17 768 778 阿立哌唑 379例患者的大样本随机安慰剂对照治疗研究中 对服用阿立哌唑20mg 日和30mg 日治疗的13 17 岁精神分裂症急性期患者进行了疗效对比 u阿立哌唑20mg 日和30mg 日治疗均显著优于安 慰剂 u两

10、种剂量之间的疗效比较未见显著性差异 Findling RL Robb A Nyilas M et al Am J Psychiatry 2008 165 1432 1441 Kumra S Oberstar JV Sikich L et al Schizophr Bull 2008 34 1 60 70 阿立哌唑 对302例13 17岁的精神分裂症急性发作期患者 起始剂量为2mg 日 5天后达到目标剂量10mg 日 或30mg 日 u10mg 日组和30mg 日组的PANSS减分率均优于 安慰剂组 u10mg 日组的PANSS阴性症状的减分率较其它两 组更为显著 提示对青少年精神分裂症的阴性症 状阿立哌唑剂量不应过大 Findling RL Robb A Nyilas M et al Am J Psychiatry 2008 165 1432 1441 Kumra S Oberstar JV Sikich L et al Schizophr Bull 2008 34 1 60 70 阿立哌唑的神经保护作用 抗谷氨酸毒性 Koprivica K Aripiprazole protects

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