入户调查登记表
6页1、入户调查登记表州(市)县(市区)乡(镇)行政村组户主基 本情况姓名性别出生年月家 庭上年 收入情 况经营性收入(元)工资性收入(元)收入稳定性:财产性 收入(元)补贴性收入(元)家 庭现住 房情况结构类型建筑面积(平方)人均 建筑面积(平 方)安全稳固性:家 庭财产 状况经营性设施经营性实体外购房产(平方)家 庭成员 结构姓名/性别出生 年月/与户 主关系身份证号码文化程度从业状况健康状况户主家庭生产 生活条 件水田面积旱地面积林地面积种植 业品种/数量养殖 业品种/数量耕畜状况生活用车状况农机(具)状况电视机状况洗衣机状况电冰箱状况万元,家庭成 万元,家庭成员向他人借款欠款余额万元;二是债权情况,其中家庭成员在银行存款余额入户调查人签字:户主签字:参考指标:家庭债权债务情况,一是债务情况,其中家庭成员银行贷款余额员借给他人资金余额万元入户调查时间:年 月曰入户调查登记表填表说明1本表每户一张,作为贫困对象评议依据。由村委会汇总建档。2经营性收入:是指扣除经营性支出后的收入。3.工资性收入:是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。4财产性收入:是指依托私有财产产生的价值。如房屋(土地)
2、租金收益,投资收益等。5补贴性收入:是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。6.收入稳定性:要对各项收入的稳定性进行简要描述。例如:经营性收入为从事养牛和养猪收入, 相对较为稳定;工资性收入为临时工计时工资,不稳定。7结构类型:是指房屋的构造或材质,如:砖混、有(无)梁柱砖木、有(无)梁柱土木、有(无) 梁柱石木等。8.安全稳固性:对房屋安全稳固性进行简要描述,例如:“安全、基本安全、需加固修缮、需重建” 等。由调查人员评估,具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。9经营性设施:是指家庭成员有1人(或以上)自有(或与别人共有)的经营性设施,例如:经营 性车辆、经营性房(地)产、经营性机械设备等。填写具体设施名称。10经营性实体:是指家庭成员有 1人(或以上)创办(或参与)的经营性实体。填写具体经营实 体名称,以及经营规模。11外购房产:是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房,填写建筑面积。12文化程度:以最高毕业文凭为准。如果正在就学,填就学情况,例如:就读高一、就读大二。13从业状况:根据实际现状,填写“在家务农、本村镇务工、乡(镇)外县内务工、县外省内务 工、省外务工、无业”等。14健康状况:分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类,除填写“健康”外,属于大病或长期慢性病的,填写具体病种,例如:肺癌、糖尿病、高血压;属于残疾的,按照残疾证注明种类填写。15水田(旱地)面积:是指家庭所有水田(旱地)面积合计,单位为“亩”。旱地如果是水浇地,要注明。16林地面积:是指家庭所有林权证面积,单位为“亩”。17种植业品种/数量:填写具体的品种,例如:水稻、玉米、烤烟、咖啡、橡胶、甘蔗等。“/”左边填品种,右边填数量。18养殖业品种/数量:填写具体的品种,例如:生猪、肉牛、蜜蜂、鸡鸭等。“/”左边填品种,右边填数量。19耕畜状况、生活用车、农机(具)、电视机、洗衣机、电冰箱等状况:根据物件品种具体情况进 行简要描述,例如:耕牛2头;微型车(二手)1辆、手扶拖拉机1台、18吋液晶电视1台、海尔单门 冰箱1台。20.入户调查人签字:参与调查人员共同签字。
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