医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案(DOC61页)
64页1、医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案(017年月) 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案,望各科室认真执行。 一、 实施依据:、卫生部医院管理评价指南(2008年版)2、卫生部二级综合医院评价标准及实施细则(22版)、卫生部“三好一满意”服务要求。4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要.1.健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制.院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管力度,扩大院质量控制办公室职能,设立医院管理评价办公室及专家督导检查组,科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果.建立执行部门与监管部
2、门交叉协调管理机制。健全医疗质量管理组织:医疗质量管理、医学伦理、药事管理与药物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等,定期研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围,提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。四、强化“三基”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责.建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施.按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。各
3、质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、CU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点,以及其他重点部门科室(门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月有检查、有监控记录.七、依法加强医疗技术管理,遵守高危、敏感技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害处置预案,对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价.八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段,指导制定患者的医疗护理诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为,合理利用卫生资源,保证并持续改进医疗质量。九、坚持以病人为中心,强化以人为本的服务理念,增强病患服务意识,不断改进医疗服务,优化就医环境,简化服务流程,提高工作效率,加强沟通随访,改善医患关系,维护患者利益,实现医疗服务规范化、人性化.十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量,确保安全性和有效性。各科
4、室依据医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案,结合本科室工作实际,制定切实可行的医疗质量安全管理与持续改进计划,并在实施过程中不断完善。十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进(一) 非手术科室(二) 手术科室(三) 门诊部(四) 急诊科(五) 重症医学科(六) 感染性疾病科(七)检验科(八) 病理科(九) 医学影像科(十) 药剂科(十一) 输血(十二) 医院感染(十三) 质控办(十四) 介入诊疗(十五)血液净化(十六)新生儿科(十七) 护理(一)非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准:实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施:全面推行患者病情评估及告知制度,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准:加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职
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