疾病诊断填写原则
7页1、疾病诊断填写原则疾病诊断填写顺序:一主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资 源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受 手术进行治疗的疾病;二. 主要治疗疾病在前,未治疾病及旧性疾病在后三. 对健康危害最严重疾病在前,轻微疾病在后例:高血压病急性后壁心肌梗死选择:急性后壁心肌梗死(严重后果)。四. 本科疾病在前,他科疾病在后,但是在特殊情况下可选择他科疾 病。 例 1:胆囊结石并慢性胆囊炎病人,准备行腹腔镜下胆囊手术 术前发生急性心肌梗死,进行 PCI 治疗,出院时应考虑急性心 肌梗死为主要诊断。例 2:胆囊结石伴慢性胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术后,发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。例:3:(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人,准备行腹腔iTd镜下胆囊手术,由于患者家属决定暂不做手术,出院时仍以胆囊结石 并慢性胆囊炎为主要诊断。五. 复杂疾病诊断的填写:病因在前,症状在后如: 结核性胸膜炎(病因诊断)呼吸衰竭(症状诊断)六. 多种疾病诊断的填写:选择花费医疗精力最多,住院时间最长的 疾病诊断名称为
2、病人的主要诊断。例:老年性慢性支气管炎急性发作支气管哮喘肺原性心脏病 选择:老年性慢性支气管炎急性发作(病因诊断)七. 复杂诊断的选择:一般的临床表现:选择病因诊断临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重后果,是疾病 发展的某个阶段:选择重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的 终末情况,如呼吸循环衰竭作为主要诊断。例 1:高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭 选择:高血压动脉硬化性心脏病(病因诊断)例 2:老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病 选择:肺原性心脏病(严重后果)八. 对已治和未治疗的疾病:选择已治疾病为主要诊断。例 1:急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)-. 总结资料选择:急性胃肠炎例 2:重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择:流行性感冒九病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时未 能确诊:症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例l:肺部阴影选择:肺部阴影十.因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断 书写,而且可作为主要诊断。例 1:急性胆囊炎待排选择:急性胆囊炎十一.当多个诊断没有一个病情更为突出,而又可分类到一个
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