临床科室控感小组活动记录

1、科室控感小组成员组 长：监控医生：监控护士：一、科室控感小组职责：科室控感小组由科主任、护士长及本科室监控医生、监控护士组成，在科主任、 护士长领导下开展工作，主要职责是：1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、组织落实陕西省结核 病防治院医院感染管理手册及卫生部2012版三级医院等级评审标准，根 据本科室医院感染特点，制定管理制度并组织实施；2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干 预措施；有对下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织等 主要部位感染的预防、控制措施并落实；有落实多重耐药菌（MDRO）的控制措施。3、研究并制定本科室医院感染消毒隔离制度、医院感染暴发及出现不明原因传 染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；4、负责制定科室年度感染控制工作计划及培训计划，并组织实施；5、科室控感小组每季度召开科室感染会议一次，总结科室各项感染工作落实情 况、存在问题并提出改进措施，有会议记录。6、监督、指导科室人员在发现医院感染病例时，及时送检、做好登记，于24 小时内填写“医院感染报告卡”报感染办公室；控感小组人员如

2、发现本科室有医院 感染流行趋势，应及时上报告科主任和感染办，并积极协助调查（如指导科室人员 留取标本，细菌学检查和接触隔离等），妥善救治患者。7、负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有 关部门进行处理。8、管理、指导科室工作人员合理使用抗菌药物，定期总结分析，不断提高抗感 染药物的合理使用水平；力争达到住院患者抗菌药物使用率W60%以下，抗菌药物治 疗住院患者微生物样本送检率N30%, I类切口（手术时间W2小时）手术预防性抗 菌药物使用率W30%。9、负责组织科室人员每月进行医院感染培训一次，每半年进行紫外线辐照强度 监测一次，按时完成科室控感小组活动记录中涉及的各项工作内容，并做好活 动记录；活动记录保存3年。10、督促检查本科室医务人员认真执行和落实无菌操作技术、消毒隔离制度 和手卫生规范等法规文件；熟练掌握医院抗菌药物合理使用，感染病人标本的正 确留取和送检，清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、职业卫 生防护、传染病管理等知识，并监督指导科内相关人员完成各项工作。11、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；对医务人员预防医院感染 的职

3、业卫生安全防护工作提供指导。12、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理和预防医院感染的健康教育。13、完成医院感染管理委员会及感染办交办的其他工作。二、科室控感小组科主任、护士长职责1、科主任、护士长是科室医院感染第一责任人，应组织科室人员执行陕西省结 核病防治院医院感染管理手册及卫生部2012版三级医院等级评审标准，落 实各项医院感染管理制度和管理措施等；2、配备医院感染兼职监控医生、兼职监控护士，定期组织召开科室感染小组会 议，研究解决科室存在的消毒隔离和感染安全问题；3、科室发生医院感染病例时，应督促医生及时填写医院感染报告卡，报感染办 公室；发现医院感染暴发趋势或特殊、严重感染病例，除及时上报外，应积极协助、 配合进行调查分析，采取控制措施；4、督促、检查本科室工作人员认真执行消毒隔离、无菌技术操作规程及手卫生 规范等工作，降低医院感染率；5、向科室人员及时传达医院感染会议精神，组织科室人员学习医院感染法律法 规、规章制度及相关知识，每月一次，有培训内容和考核，抗菌药物相关知识培训 每年至少一次；6、管理、指导科室工作人员合理使用抗菌药物，定期总结分析，不断提高抗感 染药物的

4、合理使用水平；力争达到住院患者抗菌药物使用率W60%以下，抗菌药物治 疗住院患者微生物样本送检率N30%, I类切口（手术时间W2小时）手术预防性抗 菌药物使用率W30%；7、按要求配备医务人员职业卫生防护用品（N95防护口罩、手套、隔离衣等） 并指导实施，如有消耗，及时补充。8、在科主任及护士长领导下，管理、指导科室人员认真落实下呼吸道、手术部 位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施 及多重耐药菌（MDRO）的控制措施。9、按照科室控感小组活动记录中的工作内容及卫生部2012版三级 医院等级评审标准，开展科室感染管理工作，各项工作要有落实、有记录，有专人 负责。三、科室控感小组控感医生职责1、按照医院感染管理要求及卫生部2012版三级医院等级评审标准，在科主 任及感染办的指导下负责本科室医院感染管理医疗环节的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的落实；2、负责监督本科医生严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范 等，认真落实陕西省结核病防治院医院感染管理手册中的各项职责、制度、措 施和流程；3、在科主任、护士长的领导下，与控感护士共同负责落

5、实科室控感小组活动 手册中各项工作；4、对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医 院感染发病率；5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填写医院感染病例报告卡，在 24小时上报感染办公室，同时督促进行病原学检查，并对科室医院感染病例进行登 记；6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及感染办公室报告，积极协助调 查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行控制工作；7、督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度；监督和指导本科 医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验结果及药敏实验结果对感染病人合理用药;8、如发现医院感染暴发隐患，应立即上报感染办，并积极配合感染办人员进行 调查分析，协助制定有效控制措施并组织落实；10、积极参与医院感染现患率调查；完成感染办交办的其他工作。11、监督、指导科室人员认真落实下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管 相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施及多重耐药菌（MDRO）的 控制措施。四、科室控感小组控感护士职责1、按照医院感染管理要求及卫生部2012版三级医院等级评审标准，在护士 长及感染办的指导下、监

6、督检查本病区护理环节医院感染工作；2、熟练掌握消毒、隔离知识，负责监督、指导本科护理人员严格执行无菌技术 操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等；3、在科主任、护士长的领导下，与控感医生共同负责落实科室控感小组活动 手册中各项工作；4、按时完成本科室感染工作的各项监测、定期对本科室空气、物表、医护人员 手等进行采样，采样方法规范，记录完整准确，对采样结果超标现象要有分析、有 整改措施和复查结果；5、发现医院感染病例、传染性疾病患者（尤其是不明原因传染性疾病）或多重 耐药患者时，指导并监督本科医、护人员及卫生员等做好消毒隔离和防护，防止造 成交叉感染及传染病的暴发流行；6、如发现医院感染暴发隐患，应积极配合感染办人员进行调查分析，协助科室制定有效控制措施并检查落实；7、监督指导科室人员严格执行各项消毒隔离制度；8、监督、指导科室人员认真落实下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相 关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施及多重耐药菌（MDRO）的控 制措施。9、指导科室护理人员做好对住院病人、陪护及探视人员进行预防医院感染 知识的指导和宣传教育工作。10、参与医院感染现患率调查工作

7、；完成感染办交办的其他工作。五、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度， 落实陕西省结核病防治院医院感染管理手册各项管理制度；2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理用药。3、掌握医院感染诊断标准。4、积极参加预防医院感染知识培训。5、掌握自我防护知识正确进行技术操作，预防职业暴露的发生。6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径， 控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 感染办公室，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定及时进行 报告。7、认真落实下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织 等主要部位感染的预防、控制措施及多重耐药菌（MDRO）的控制措施。六、科室感染管理指标（一）科室医院感染控制指标：1、医院感染发病率W10%2、1类手术切口部位感染率W%3、医院感染漏报率W20%4、住院患者抗菌药物使用率W60%5、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率N30%6、I类切口手术预防性抗菌药物使用率W30%7、I类切口手术预防性抗菌药

8、物时间W24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟-2小时（二）科室消毒灭菌控制指标：1、高度危险器材：应无菌；2、中度危险性器材：菌落总数应W20cfu/件、g或100cm2,不得检出致病性微 生物；3、低度危险性器材：菌落总数应W200cfu/件、g或100cm2，不得检出致病性 微生物；4、消毒剂：(1) 使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求，连续使用的消毒液每天使 用前应进行有效浓度的监测；(2) 使用中灭菌用消毒液：无菌生长(3) 使用中皮肤粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml(4) 其它使用中消毒液菌落总数W100cfu/ml,不得检出致病微生物。5、紫外线灯管辐射强度：使用中灯管(30w)辐射强度N70日w/cm2,新购进灯管(30w)辐射强度N90|i w/cm26、各类环境空气、物表及手卫生监测标准(新修订标准)(1)各类环境空气和物体表面标准别环范围标准空气cfu/皿 cfu/m3物体表面 (cfu/cm2)类1层流洁净手术室层流洁净病房寸合UD50333 要求W (30min)W150W类IL非洁净手术室、产房、导管 病区保SO儿室等区重症监护W (

9、15min)W类检查、血骚各普麒醵W (5min)W类一 二口 ,八：一 LA疆诊室检蠡麒病W (5min)W注：怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物监测。(2) 医务人员手卫生应达到的标准：a) 卫生手清毒后，医务人员手表面的菌落总数应W10cfu/cm2b) 夕卜科手消毒后，医务人员手表面的菌落总数应W5cfu/cm2注：以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙 门氏菌等。可疑污染情况下进行相应指标的检测。病房的物体表面和医护人员手上, 不得检出沙门氏菌。七、科室持续改进指标：1、呼吸机相关肺炎发病率(。)：呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及 呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。发生呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎发病率(。)= X1000所有患者使用呼吸机的总指标要求：比率下降2、留置导尿管相关泌尿系感染发病率（。）：定义：指患者留置导尿后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染。留置导尿患者中泌尿系感染的留置导尿相关泌尿系感染发病率（崎）X1000指标要求：比率下降所有患者使用导尿管的总日数3、血管导管相关血流感染率（。）：血管导管相关血流感染定义：指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小 时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（38。0、寒战或低血压等感 染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静 脉血培养细

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