腹股沟疝修补术式选择
8页1、2004年度研究生循证医学WORKSHOP论文腹股沟疝修补术式选择传统腹股沟疝修补、开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术的临床对比研究备注: (SH = Shouldice repair; TAPP = tr ansabdominal preper ito nealrepair;PP =plug and patch repair.)1. 问题的提出传统腹股沟疝修补.开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术 ,究竟哪种术式最为理想?一直存在着争 议。2为什么要提出此问题腹外疝最常见的类型是腹股沟疝,约占腹外疝总数的90%95%,是外科最常见的疾病之一。在16世纪 前,现代解剖学理论尚未建立时,腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。到 16 世纪现代解剖学理论 建立后,疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行。又经过众多医生的不懈努力,直到19世纪末才真正建立 现代腹股沟疝的外科治疗。腹股沟疝在男性人群中是一种多发病,而且它占用了医疗保健的大部分资金。 在美国每年大约要进行700,000例疝修补手术。 1但是最有效的修补方式仍无定论,有待进一步研究。3背景知识介绍(1) 腹股沟疝的分型:腹股沟疝的分型
2、方案有很多种,但目前Nyhus 1993年2根据病变程度 分型的方案仍被广泛采用。I型:腹股沟斜疝,其内环大小,轮廓和结构正常;II型:腹股沟斜疝,内环稍扩大变形,但腹股沟管后壁未受损害;III型:IIIA型为所有直疝,IIIB型为腹股沟斜疝其内环明显扩大变形,腹股沟管后壁损害者,IIIC型为 股疝;W型:各型复发疝,WA型为复发直疝,WB型为复发斜疝,WC型为复发股疝,WD型为复发复合疝。(2) 现代腹股沟区的解剖:随着16世纪的各现代解剖学理论的建立,腹股沟区的解剖理论也日趋完善0Henri Fruchaud的解剖理论成为腹股沟疝外科手术的基础:腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜, 而缺乏横纹肌纤维的支持;腹股沟区的腹外斜肌无外科价值;无横纹肌支持再加之精索和血管通过该 区,使之成为腹壁的薄弱区;腹横筋膜在承受腹内压时,是完整紧密的;耻骨股孔(即Fruchaud孑L)是 深层的薄弱区,该区仅以一层筋膜抵抗腹腔内压力。现认为,腹股沟区的薄弱结构和腹筋膜的缺损被认为是 疝发生的根本原因。(3) 传统的疝修补术自Bassinil887年首创疝修补术以来,已有百余年历史,其间各种术式先后创
3、立。 加强腹股沟前壁的方法常用的为Furgwson法,加强腹股沟后壁的方法有Bassini(1887), Halstecl(1889).Mcvay(1948), Shoudie(1953)等,其中除Shoudie法外,其余术式均存在着诸多的不合理性和缺点。未 从根本入手,即未修复腹横筋膜;都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复;将不在正常解剖部位的 组织强行拉拢、缝合、张力很大,不符合外科手术的原则;在缝合联合腱时,多数(95%以上)找不到联合 腱, 而把腹内斜肌与腱膜缝在一起, 不易产生真正的愈合。 Shoudie 法虽然是修补腹横筋膜的一种方法, 但 只适合于腹横筋膜完整而未被毁损的病人, 而且叠瓦式缝合的技术要求较高。鉴于上述方法的局限与弊端, 而产生了新的修复方法-无张力疝修补术。(4) 现代无张力疝修补术的原理1) Lich tens tein手术(平片修补术):该手术修补网片一般为6 cmX8 cm即可,网片在内环对应处应 剪一匙孔以容精索通过,网片缝合固定,内侧缝至耻骨结节处,应超过并覆盖耻骨结节1 52 0cm并与腹 直肌鞘外缘缝合。补片下缘应与腹股沟韧带和髂耻束缝合,在
4、补片植入后,纤维组织向网内增生,形成较为 坚实的组织结构,达到有效修补腹股沟后壁的作用,这种手术方法可不再破坏正常的解剖结构,没有缝合张 力,技术简单,快速,疼痛少,恢复快和不限制体力活动等特点。2) Rutkol。手术4(疝环充填式无张力疝修补术):该术式是目前采用较多的办法,其材料与组织的原 理与Lichtenstein相同,用圆锥型(V型)充填物填塞疝环的形式修补缺损,其突入腹腔内的部分有分散腹 内压的作用,降低腹压在内环口局部压力,防止疝复发有一定的作用,这项技术操作简单,快速、有效,病人 痛苦少,能迅速恢复正常体力劳动。术后下床活动时间单侧疝平均310d;双侧疝平均627d5。加 之组织分离少,勿须常规打开疝囊,减少了误伤神经和内脏的风险,特别是不需在深部缝合,避免了误伤大 血管的可能。其标准的手术步骤为:(1)充分游离疝囊;还纳疝囊;置入per fix充填物;(4) 嘱病人咳嗽,证实充填物到位;(5)将充填物与内环或缺损边缘缝合;(6)放置补片(股疝不需此补片)。3) Gilbert 手术(三位一体无张力疝修补术 ): 该手术应用一个三位一体的人工补片 ,即下层补片 (wd
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