腹股沟疝修补术式选择

2004年度研究生循证医学WORKSHOP论文腹股沟疝修补术式选择传统腹股沟疝修补、开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术的临床对比研究备注： (SH = Shouldice repair; TAPP = tr ansabdominal preper ito nealrepair;PP =plug and patch repair.)1. 问题的提出传统腹股沟疝修补.开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术 ,究竟哪种术式最为理想？一直存在着争 议。2为什么要提出此问题腹外疝最常见的类型是腹股沟疝，约占腹外疝总数的90%95%,是外科最常见的疾病之一。在16世纪 前,现代解剖学理论尚未建立时,腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。到 16 世纪现代解剖学理论 建立后,疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行。又经过众多医生的不懈努力,直到19世纪末才真正建立 现代腹股沟疝的外科治疗。腹股沟疝在男性人群中是一种多发病，而且它占用了医疗保健的大部分资金。 在美国每年大约要进行700，000例疝修补手术。 1但是最有效的修补方式仍无定论，有待进一步研究。3背景知识介绍(1) 腹股沟疝的分型：腹股沟疝的分型方案有很多种，但目前Nyhus 1993年2根据病变程度 分型的方案仍被广泛采用。I型:腹股沟斜疝，其内环大小，轮廓和结构正常；II型:腹股沟斜疝，内环稍扩大变形,但腹股沟管后壁未受损害；III型:IIIA型为所有直疝，IIIB型为腹股沟斜疝其内环明显扩大变形,腹股沟管后壁损害者，IIIC型为 股疝;W型:各型复发疝,WA型为复发直疝,WB型为复发斜疝,WC型为复发股疝,WD型为复发复合疝。(2) 现代腹股沟区的解剖：随着16世纪的各现代解剖学理论的建立，腹股沟区的解剖理论也日趋完善0Henri Fruchaud的解剖理论成为腹股沟疝外科手术的基础：腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜， 而缺乏横纹肌纤维的支持；腹股沟区的腹外斜肌无外科价值；无横纹肌支持再加之精索和血管通过该 区，使之成为腹壁的薄弱区；腹横筋膜在承受腹内压时，是完整紧密的；耻骨股孔(即Fruchaud孑L)是 深层的薄弱区,该区仅以一层筋膜抵抗腹腔内压力。现认为,腹股沟区的薄弱结构和腹筋膜的缺损被认为是 疝发生的根本原因。(3) 传统的疝修补术自Bassinil887年首创疝修补术以来，已有百余年历史，其间各种术式先后创立。 加强腹股沟前壁的方法常用的为Furgwson法，加强腹股沟后壁的方法有Bassini(1887), Halstecl(1889).Mcvay(1948), Shoudie(1953)等，其中除Shoudie法外，其余术式均存在着诸多的不合理性和缺点。未 从根本入手，即未修复腹横筋膜；都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复；将不在正常解剖部位的 组织强行拉拢、缝合、张力很大，不符合外科手术的原则；在缝合联合腱时，多数(95%以上)找不到联合 腱， 而把腹内斜肌与腱膜缝在一起， 不易产生真正的愈合。 Shoudie 法虽然是修补腹横筋膜的一种方法， 但 只适合于腹横筋膜完整而未被毁损的病人， 而且叠瓦式缝合的技术要求较高。鉴于上述方法的局限与弊端， 而产生了新的修复方法-无张力疝修补术。(4) 现代无张力疝修补术的原理1) Lich tens tein手术(平片修补术)：该手术修补网片一般为6 cmX8 cm即可，网片在内环对应处应 剪一匙孔以容精索通过，网片缝合固定，内侧缝至耻骨结节处，应超过并覆盖耻骨结节1 52 0cm并与腹 直肌鞘外缘缝合。补片下缘应与腹股沟韧带和髂耻束缝合，在补片植入后，纤维组织向网内增生，形成较为 坚实的组织结构，达到有效修补腹股沟后壁的作用，这种手术方法可不再破坏正常的解剖结构，没有缝合张 力，技术简单，快速，疼痛少，恢复快和不限制体力活动等特点。2) Rutkol。手术4(疝环充填式无张力疝修补术)：该术式是目前采用较多的办法，其材料与组织的原 理与Lichtenstein相同，用圆锥型(V型)充填物填塞疝环的形式修补缺损，其突入腹腔内的部分有分散腹 内压的作用，降低腹压在内环口局部压力，防止疝复发有一定的作用，这项技术操作简单，快速、有效，病人 痛苦少，能迅速恢复正常体力劳动。术后下床活动时间单侧疝平均310d;双侧疝平均627d5。加 之组织分离少，勿须常规打开疝囊，减少了误伤神经和内脏的风险，特别是不需在深部缝合，避免了误伤大 血管的可能。其标准的手术步骤为：(1)充分游离疝囊；还纳疝囊；置入per fix充填物；(4) 嘱病人咳嗽，证实充填物到位;(5)将充填物与内环或缺损边缘缝合;(6)放置补片(股疝不需此补片)。3) Gilbert 手术(三位一体无张力疝修补术 )： 该手术应用一个三位一体的人工补片 ，即下层补片 (wderlouypatch)应用stoppa的腹膜前修补法，对耻骨股孔(Fruchaud孔)进行腹膜前(或内脏束)修补，利用 腹腔内的自然压力使网片紧贴于腹壁，形成一层广泛的坚硬组织，从而阻止内脏的突出，再利用两层补片之 间的结合体(connectv)对疝的突出部位疝环进行修补，最后用上层补片(onlaypateh)修补腹股沟后壁，形 成三位一体的独特修补方式。但手术的分离和操作较为复杂。(5) 电视腹腔镜疝修补术： 术式腹腔镜修补疝的方法较多，直接在腹腔的疝孔处固定一张补片的腹腔 内铺网法，因易与肠粘连，现已少用。目前，多用的为经腹膜前假体植入术(Tapp)和全腹膜外腹膜前假体植 入术(TEP)法，TAPP其基础是stoppa的开放式腹膜前dacron织片植入疝修补术7。，手术经腹腔进入腹 膜前间隙， 然后加盖补片固定后缝合腹膜创面，所遗留的腹膜创面及未能充分遮盖的聚丙稀网往往引起腹 内粘连°TEP是腹膜前间隙的分离完全在腹膜外进行，而不进入腹腔。所以，不会引起腹腔内粘连。4实验研究方法：研究采用前瞻性随机研究方法，根据病人的特征和疝的类型，把240个病人随机分 为三组：TAPP (n=80) PP(n=80) SH(n=80),三组之间在年龄，性别，分型及职业，随访时间方面均无显著性差异。所有的腹腔镜手术均在全麻下进行，71例PP和69例SH手术在局麻下进行。主要的观察指标为:术后疼痛时间和患者的舒适程度。病例纳入标准：TABLE 1Patient DataT/p« of RepairPTAPP n = ilOPlug ii = 110 Shouldic? n = ilOMean ags (SDj43 (12)47 i14j46 i15iNSFaTiale/iTialt8:726:747:73Hernia type according to NYHUS13NSTypo 110 (13)S -：10i12 '：15jType 216旳22 (23)14 ii 8iT沖m 3A2S f35)24 i：30i27 i：34；iType 3B26 f32)26 (33)27 i：34：iMean (SD) body mass index2426 (5：i23 ?：NSOccupation"NSDtsk30 f3S)32 i'40i30 i：38；iManual42 (53)41 (51 ：42 i：53：iUnsmployecL-'rtired3(10)-0S -：10：i* 淀就rss in paren比日s&s are ps匚酬羽es.JAPP - 村Eirattfcm崩 阿羊旳伽討 r&pif；WS mt sgrTftart-.TABLE IIResultsT0 of RepairPTAPP n =00Plug ii = HO Shouldice n = U0Operating tiinm Tiinutss)61 (12)36 (14；i47 (17)<0.01Intraoperative complications200PcstopGrative com plications15 i'1 S '.12 d 5)13 i16)*NSAnalgesia requireinsnt (days)2 '：4：i3(7)10(6)*<0.05Total Metamizol (g)4.2 i'1.4)4.9 (1.9J7.8 i'1.6?<0.05Hospital stay (days)3适2(1)4 -：2：.NSLimitation of daily activities (days)3辿411 '：4：r<0.05Return to work (days)16问18 ?：26 i：i 1 r<0.05Fdllow-up rat? ip?rcent)949496NSDuration of follov/-up (irionthsj25 -7)2525 .7：.NSMaterial costs ($)1211 (76)124 i：1369 i：7ir<0.01佑伽百 品曰 msans, f曲鈕 in armc希hssms g stsndrd Lfeifrans. * SgrTScaiT1 dHcenc.JAPP - ranssttfafnri pr学鈕 repr;- nuf 占初僦wiE.TABLE IIIComplicit ionsType of RepairTAPP n = 80Aug n = 80Should ice n = 80PI nt raope rati com p Ik： ations2向0Cl-0.01Bleeding2Post p erat ive co m pl i cat ions1 5 (1 9)12 (1 5i13(16)NSSeroma42 (4：i1 '：1jHematomaEi i：8i5 (?)4 i：5iV'/ouri'd infection02 i：3i2 '：3jUrinary retention21 (I j2 (SiPersistent pain:m(4：i2 i：3i4 (5i''i/siu&s '7? psieni&es are percentages.TAPP = asabu'Qni'a' .cveoefVofjea.1 re.ca?: WS = cof sn/uaF忠10 TAPP*-PP3.吕35启恐一Time after operation (days)Figure. Patients' self-assessment with visual analogue scale.从表中我们可以清楚地看到，三种手术方式的并发症无显著性差异(TAPP, 19%； PP, 15%； SH, 16%)。而且，所有的并发症均可自愈。平均疼痛时间和住院天数在TAPP和PP之间无差异，但两者均较SH时间短。在随访25个月后