医疗风险防范管理办法

1、医疗风险防范管理办法为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对 医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，联系 医院实际，制订本办法。一、医疗风险识别与监测范围（一）临床1. 推诿、延误救治；2. 未按规定知情告知，谈话签字不规范；3. 重点病人管理不到位；4. 入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；5. 院内急会诊未按时到达；6. 超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；7. 各种医疗意外；8. 非计划再次手术；9. 重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；I。.病人身份识别错误或手术部门、方式错误；II. 麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；12. 使用药品、剂量、剂型、浓度错误；13. 急救药品、设备不能及时到位或失效；14. 无执业资格独立从事一切诊疗活动。（二）医院感染1. 重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；2. 多重或泛耐药菌株感染；3. 消毒、隔离、预防违规。（三）医技部门1. “危急值（像）范围”检查结果；2. 医学标本错误、缺失，不能正常检测；3. 医用试剂或材料不合格，保管不当。（四

2、）药剂1. 处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；2. 严重的药物不良反应；3. 药物存放不当，效期已过。（五）仪器、设备、器械1. 医疗仪器、设备运转异常；2. 医用器械使用不正确；3. 医用耗材、内置物不合格。（六）医患矛盾1. 医疗损害争议；2. 医疗质量投诉、医疗纠纷；3. 患者满意率明显下降；4. 患者占床不出院，高额医疗费拖欠。（七）后期保障1. 供电、供气、供水故障；2. 防滑跌未禁示或未采取措施；3. 应急逃生通道不畅或设施失效；4. 其它不良事件。二、医疗风险报告与分析评估（一）风险报告医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查 和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对 发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即 时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班 根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置， 并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。（二）风险分析评估各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准

3、和规定进行医疗风 险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其 真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重 的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。三、风险处理即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制 的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章 制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序 如下：（一）临床类风险涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及 时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和 规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理， 尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能 部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。（二）医院感染风险各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理 部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌 药物使用，全力救治病人，纠正、改进

4、消毒、隔离、灭菌等不符合情况。（三）医技部门风险各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检 核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。 标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控” 予以考核。（四）药剂风险临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残 药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按药物不良反应报告与处置规定处理； 药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品 逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。（五）仪器、设备、耗材医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告， 造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换， 根据不同后果按质量考核标准处理。（六）医患矛盾全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告， 科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据 事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工 作，对当事人和科室按医疗

5、安全管理办法考核处理；病人满意度明显下降， 由院综合办负责查处。（七）后勤保障风险各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故 障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医 院规定考核处理。四、医疗风险预防医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监 测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生 管理法规和制度，总体要求：（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医 疗风险建立各项规章制度。（二）切实做好“重点病人”管理与沟通。（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、急性心梗、 脑卒中”等，重点病种的抢救“绿色通道”。（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安 全核查制度。（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医 务人员诊疗行为。（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药

6、。（十）各诊疗环节认真做好核查。（十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用， 特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对 医疗风险，保障病人安全。医疗质量与安全管理工作计划医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、 规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望 各科室认真执行。一、实施依据：1、卫生局医院等级评审的通知2、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1. 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质 量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科 室设质控员。2. 医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考 核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析 并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实 际效果。3. 健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案

7、管 理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实 效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质 量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、 医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、 外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通 能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施 各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医 疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事 件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节， 加强整改，每月有检查、有监控记录。七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不 断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利 益，实现医疗服务规范化、人

8、性化。九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院 医疗质量安全管理与持续改进实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可 行的医疗质量安全管理与持续改进计划，并在实施过程中不断完善。医疗质量与安全考核实施方案为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织 的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促 进医院又快又好发展，制定本方案。一、完善和调整医疗管理质量组织1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，由医务科及各 医技科室主任和质控员组成，负责制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗操作规程，对医疗、教 学科研、病案的质量进行全面管理，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案， 对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理、负责制定、修改医疗、医技质量管理奖 惩办法，落实奖惩制度。2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组 成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规，医疗护理等规章制度及技术操作规程， 对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报

9、。3、医疗质量考核组织：内科：组长：组员：外科：组长：组员：妇产科：组长：组员：五官科组长：组员：麻醉科：组长：组员：考核内容，三部分一部分：医疗文书质量以及合理用药方面的检查。二部分：核心制度的检查和医疗安全管理的检查。三部分：技术操作，对新开展的技术病例，请上级医师会诊病例，危重症抢 救病例，特殊技术操作和重大手术病例运行情况的检查。医技系统：组长：组员：考核内容：对医技报告单质量，报告时间，设备检查阳性率，仪器的使用维 护，药品管理、输血管理等的检查。二、建立医疗质量检查考核机制科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每季度对 科室进行考核评分，并及时汇总分析。三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制 现场反馈处理 周会通报 每月的科室医疗会议上反馈 每季度或半年的医师大会反馈 奖惩与季度奖惩兑现四、考核具体办法1、医疗质量管理考核组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加 全院医疗质量管理工作，一次扣罚所在科室10分；三次以上者和干部使用考评 挂钩。2、科室医疗质量管理违规：1）拒绝医疗质量考核、不按期上报医疗质量考核登记表及医疗工作总评，或 无故不参加医疗质量管理例会一次扣所在科室5分；2）考核三级医师不在岗，一次扣1分；完全无医生在岗扣5分。3）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣1分，记录不完整，敷衍了事每 三次累计扣1分；4）值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特 殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分；5）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后

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