致命性心律失常的急诊治疗（古柏书屋）

1、致命性心律失常的急诊治疗致命性心律失常又称恶性心律失常，它是根据严重心律失常的程度及性质分类的一类心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，因此应当高度重视，早期识别，一经发现必须给予及时而恰当的紧急处理。在致命性心律失常中占90的是室性心律失常，如持续性室速和室颤，多可引起严重血流动力学后果，这些病人多有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等），无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。其它导致致命的严重缓慢性心律失常如窦性停搏（35秒）、严重的II度以上房室阻滞心室率慢于40次/分、严重的室内传导阻滞，如三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（QRS140ms）和心室停搏约占10%。本文将就恶性心律失常急诊治疗方面尤其是室性心律失常的有关问题进行论述。 1 严重室性心律失常目前情况 室速指来自心室的异位激动，频率在100220次之间，QRS综合波宽大畸形，伴有或不伴有血液动力学改变，可以转为室颤和发生心脏性猝死。最常见的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣传性疾病。室速、室颤的发生机制仍然不完全清楚，目前认为最主要的机制是自律

2、性升高或者折返运动，其中早期后除极（EAD）和晚期后除极（DAD），是最主要的细胞电生理机制。因为室性心动过速的QRS综合波是宽大畸形的，因此在诊断室速时首先要进行宽QRS综合波诊断和鉴别诊断。宽QRS波可以是室性心动过速，也可以是预激综合症引起的旁路下传的房室折返性心动过速，也可以是房室结下传的室上性心动过速伴室内差异性传导而引起的宽QRS综合波。室速发生时如果血液动力学尚稳定，处理一般可先用药物复律，其中应用最多的是静注胺碘酮或者利多卡因。如果室速药物处理效果不好，且伴有血压下降者应积极电复律。室颤的处理是心律失常的最急诊的处理之一，室颤一旦发生，立即体外电除颤。如发生心脏骤停，则按心脏骤停常规处理。室速、室颤的预防就是积极的防治其基础心脏疾病。 70年代以来，人们一直设想以新的、作用很强的抗心律失常药物来抑制有潜在致命危险的室性心律失常，希望能减少急性心肌梗死后心脏性死亡和猝死的危险，以提高冠心病、心肌梗死患者的存活率。但1989年心律失常抑制试验(CARDIAC Arrhyrhmia Suppresion Test, CAST)及1992年CAST-的研究报告，其结果与预计的大

3、相径庭，出乎意料之外。CAST试验是多中心随机安慰剂对照研究（2309人），对象是心肌梗死后6天至多年，动态心电图室性早搏5次/分，临床无症状或仅有轻微症状者，应用能有抑制室性心律失常的Ic类药物氟卡胺或恩卡尼，原计划从1987年6月至此990年6月，但发现服药组因心律失常死亡率（4.5%）高于对造组（1.2%）而于1989年5月提前终止直言不讳。1984年4月开始的CAST-应用莫雷西嗪，原计划1994年4月结束，但1992年也提前终止了。CAST的结果给人们的思考是为什么用平时治疗室性心律失常效果较好的Ic类药物，死亡率反比安慰剂要高？这一结果促使对预防性使用现有的抗心律失常药物进行重新评价。在过去的几十年中多方面的研究有了很大的进展，这一进展包括对室性心律失常危险性的认识，新的抗心律失常的应用，抗心律失常药物应用的利弊关系，以及非药物治疗方法。2 对室性心律失常进行危险分层 室性心律失常常见有以下类型：室性早搏，室性心动过速以及心室扑动和颤动。室性心律失常的危险性分层，不仅与有无心脏病变有关，也与室性心律失常本身的频发程度和发生形式有关。按照室性心律失常的频发程度和发生形式的分层

4、，等级越高，室性心律失常越复杂。然而在评定和处理任何一类室性心律失常时，应注重临床基础心脏病变和病因，而非单纯注重室性心律失常的类型。除了某些特定类型的多形室性心动过速，频发的或复杂的室性心律失常，在无器质性心脏病的患者中危险性并不明显增加，在器质性心脏病患者中危险性增加，在心力衰竭的患者中危险性显著增加。简单的但是有Bigger曾经根据以上原则将室性心律失常分为：良性，潜在恶性和恶性。室性心律失常的危险性分层频发程度的等级发生形式的等级0级：无A级：形式单一，单源2级：偶见B级：形式多变，多源异位心动30秒）室性早搏可以是一类并不重要的心律失常，但在某些情况下，室性早搏可以发展成心动过速或心室颤动。在决定室性早搏的治疗前，必须明确室性早搏的危险性。临床根据LOWN等提出的分级法对室性早搏进行了危险分层，最早用在心肌梗塞后的危险性分类法，后来广泛用于临床对室早的分类。室性早搏的LOWN氏分类：0级：无室性早搏；1级：偶有单发室性早搏（1分或30次小时）；2级：频发室性早搏（1分或30次小时）；3级：多源性室性早搏；4级：反复性室性早搏；A、2个连发室性早搏；B、3个或以上连发室性早搏：

5、5级：伴有RONT现象的室性早搏。早搏的级数愈高表明发生室速的可能性就愈大。 实际上，早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室性早搏本身的情况，而忽略了病人的基础病变及心脏的情况，结果导致临床上对室性早搏的过度治疗，造成临床医疗实践的混乱。例如，对于一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无猝死病例，单纯有频发室早，甚至短阵室速的患者，其预后是好的，猝死的危险极低，如果患者症状不明显或对其生活工作没有明显影响，并不需要给予特殊的抗心律失常治疗。只有对那些心律失常所带来的症状不能耐受时，才考虑给予适当的抗心律失常药物治疗，其目的是控制症状，而非预防猝死。 目前主要根据室性心律失常的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类室性心律失常，从而制定相应的治疗策略。通常分为三大类：良性室性心律失常（指无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速）、有预后意义的室性心律失常（指有器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速）及恶性室性心律失常（指有血液动力学障碍后果的持续室速和室颤）。预测恶性心律失常的指标有：左室射血分数、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性等。 3 对

6、室性心律失常危险性的评定由于抗心律失常药物可能存在不良反应，因此在决定室性心律失常是否需要治疗前，必须仔细地加以评定。3.1理论上讲，心律失常治疗的目的是：消除心律失常的相关症状；降低心律失常导致死亡的危险性。因此，在心律失常处理中，第一步也是最重要的一步是判断患者发生心因性猝死的危险性，以及心律失常对预后的影响。3.2心律失常的预后主要在于：心脏的结构与功能；与血液动力学障碍有关的症状；心律失常的类型；抗心律失常药物应用的危险性（致心律失常作用和毒性作用）。3.3评定的方面3.3.1基础心脏病变 是否存在器质性心脏病是决定预后的主要因素。对于室性心律失常而言，无器质性心脏病，即使存在复杂的室性心律失常，其预后仍然良好，十年死亡率不到4，但对于象心肌梗塞后出现的室性心律失常，情况则很不乐观，年死亡率可超过4。值得注意的是，对于器质性心脏病的诊断不容易，不可轻易下定论，有时只能用“未发现心脏病”这一诊断来代替“无器质性心脏病”的诊断。一般应对有室性心律失常患者，即使其既往病史不明确，也应尽力发现其存在的器质性心脏病，并确诊其病变的类型。3.3.2心律失常相关症状 室性心律失常的预后常与其

7、相关症状有关，如伴有意识丧失的室性心动过速，有报导2年死亡率可达50以上，此类患者必须积极治疗。另外相关症状在影响治疗决策的同时，也影响治疗方法。如随着出现心悸、头晕、晕厥和猝死，其心律失常的危险性也增加。对于无症状的患者，如一时不能做出决定，可随访观察，分析其病史及观察其病情变化再做决策。心律失常的症状分级：无症状或仅有心悸症状；头晕、胸痛或呼吸困难；晕厥或意识障碍，或出现重要脏器严重功能不全症状；心脏骤停。3.3.3心律失常本身特点复杂的室性心律失常与猝死危险性息息相关；如随着出现室性早搏、非持续性室性心动过速、单形持续性室性心动过速、多形持续性室性心动过速及心室颤动，危险性依次增加。但复杂室性心律失常是否一定出现心原性猝死，不少报导相关性并不密切。4 恶性室性心律失常的分类 4.1.室性心动过速室性心动过速是常见的危及生命的心律失常。（1）心电图特点室性心动过速的心电图特点包括：心房/心室激动的时间关系以及QRS波的时间，形态和电轴。房室分离：即P波与QRS波的节律无关。存在这一现象强烈提示室性心动过速。心室融合波：即QRS波前的P波与QRS波的形态改变有关，常见于频率较慢的室性

8、心动过速。发现心室融合波是诊断室性心动过速的线索。QRS波时间：0.14秒，高度提示室性心动过速的诊断。但QRS波时间是非特异性指标，也常见于室上速伴有预激综合征的患者，经抗心律失常药物治疗的室上速也可见QRS波时间明显延长。室性心动过速QRS波可以呈左束支传导阻滞图形，二者的发生率接近。在胸导联中，QRS波一致向下，可以是室性心动过速，也可是室上性心动过速。但QRS波一致向上只见于室性心动过速。QRS波的平均电轴极度左偏，提示室性心动过速的可能。（2）室性心动过速的分类室性心动过速可以按持续的时间、QRS波的形态或发生机制来分类。持续性室性心动过速：室性心动过速持续时间30秒，或需要人为地加以终止。非持续性室性心动过速：室性心动过速持续6个心动至29秒。单形室性心动过速：室性心动过速频率100次/分，节律规则，QRS波的形态保持不变。多形室性心动过速：室性心动过速频率200次/分，节律不规则，QRS波形态和电轴逐一变化，至少持续1-2秒或持续10次心动。短阵反复性室性心动过速：短阵反复发作，持续1-5次心动。（3）室性心动过速的临床意义室性心动过速常发生在器质性心脏病的基础上，如冠心

9、病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂等，各类心脏病变所引起的心力衰竭都可见室性心动过速；也可发生在某些全身性疾病的基础上，如低氧血症、电解质紊乱、药物过量等；在心脏手术和心导管检查时常发生室性心动过速；极少数正常人也可有室性心动过速。近年来抗心律失常药物的致心律失常作用已引起广泛的注意，常见的药物包括：奎尼丁，普鲁卡因胺，双异摒吡胺，妥卡因等有引起室性心动过速的报导。室性心动过速的临床意义主要取决于心脏的基础病变，症状和预后，可以是良性室性心动过速，潜在恶性室性心动过速和恶性室性心动过速。4.2心室扑动和心室颤动常是临终前可见的心律失常。心室扑动和颤动是心室快速而无效的收缩，是致命性心律失常。（1）心电图特点在体表心电图上，心室扑动和心室颤动的特点是无法区分QRS波，ST段和T波。尽管心房仍在收缩，但心电图上无法辨别P波。心室扑动：心室扑动的心电图表现为规则的，振幅相等的连续波动。在心电图上不能将QRS波与ST段和T波区分，每个扑动波由圆钝的上升段和下降段二部分组成，形态类似于正弦波，相当于QRS波，扑动波与扑动波的大小相等。心室扑动的频率约为180-250次/分。但在向心室颤动转换的过程中，频率可大于250次/分，或小于180次/分。心室颤动：心室颤动的心电图表现为QRS波和T波完全消失，代之以形态不同、大小各异、极不规则的波。与心室扑动相

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