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作业4临床毕业实习急诊室实习

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1、_(作业4)临床毕业实习急诊室实习_(作业4)临床毕业实习急诊室实习普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名卢永贵性别男年龄 60 床位号 11 病历号 399559 民族汉国藉中国地址南京市溧水区入科时间 2015/10/15 入院诊断贲门占位医疗费用支付方式：医保自费联系人：姓名卢永贵与患者关系本人联系电话 18751929722 患者类型：普通产科儿科入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理资料来源：病人家属其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37 P 88次/分HR 88 次/分R 16 次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60 Kg 身高 170 cm 简要病情：患者因“进食后出现呃逆“入院，贲门查电子胃镜显示贲门病变伴出血，门诊拟”贲门病变伴出血“收入院。患者入院时神志清，食欲睡眠一般，大小便尚正常，既往有高血压三级病史半年，II型糖尿病病史半年。心理社会精神评估：平静/合作口是否婚姻已婚

2、文化水平小学宗教信仰无对疾病认识：完全认识部分认识不认识是否接受医护计划健康指导：否是部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：焦虑住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他）近期个人重大事件：无有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言口文字口手势表达与理解能力：口良好口差与人交流：口良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮口偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：口无口有吸毒：口无口有过敏史：无口有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家属态度：关心不关心过于关心无人照顾压疮：Braden评分 22分 BradenQ 评分 27分 ADL评分 100分坠床/跌倒评分0分坠床/跌倒告知书疼痛：评分 0分（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：口清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：无有失定向力肌力分级 5级呼吸系统：咽充血：无有咽痛：无有咳嗽：无有咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统：心悸胸痛气

3、急胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常尿频：无有尿急：无有尿痛：无有失禁其他排尿方式：留置导尿膀胱造瘘尿袋外接尿色淡黄性质正常夜尿增多：无有消化系统：食欲: 正常不振增加恶心：无有呕吐：无有腹胀：无有腹痛：无有腹泻：无有( 次/日) 排便：正常便秘口腔黏膜：口腔溃疡无有牙龈肿痛无有感觉：视力正常视力低下（左/右）失明（左/右）其他听力正常听力下降（左/右）失聪（左/右）其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜疤痕皮疹瘙痒水肿（部位程度破损 (部位程度出院后居住：与父母与配偶与子女与亲属独居社区医院养老院疗养院其他出院后照料者：父母配偶子女亲属独居保姆社工志愿者其他补充责任护士鲁荣荣上级护士雷秀英记录日期/时问 2015/10/15 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名王兰性别女年龄 648 床位号 15 病历号 399110 民族汉国藉中国地址南京市溧水区入科时

4、间 2015/10/11 入院诊断甲状腺占位医疗费用支付方式：医保自费联系人：姓名卢永贵与患者关系本人联系电话 18751929722 患者类型：普通产科儿科入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理资料来源：病人家属其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37 P 88 次/分HR 88 次/分R 19次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60 Kg 身高 170 cm 简要病情：发现右颈部包块五月余，心慌四天收入院。入院后查三大常规检查、血生化等检查均正常。甲状腺功能五项中，甲状腺球蛋白抗体37.1IU/ml(034),总三碘甲状原氨酸、甲状腺素、促甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶均正常。心理社会精神评估：平静/合作口是否婚姻已婚文化水平小学宗教信仰无对疾病认识：完全认识部分认识不认识是否接受医护计划健康指导：否是部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：焦虑住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他）近期个

5、人重大事件：无有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言口文字口手势表达与理解能力：口良好口差与人交流：口良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮口偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：口无口有吸毒：口无口有过敏史：无口有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家属态度：关心不关心过于关心无人照顾压疮：Braden评分 22分 BradenQ 评分 27分 ADL评分 100分坠床/跌倒评分0分坠床/跌倒告知书疼痛：评分 0分（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：口清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：无有失定向力肌力分级 5级呼吸系统：咽充血：无有咽痛：无有咳嗽：无有咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统：心悸胸痛气急胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常尿频：无有尿急：无有尿痛：无有失禁其他排尿方式：留置导尿膀胱造瘘尿袋外接尿色淡黄性质正常夜尿增多：无有消化系统：食欲: 正常不振增加恶心：无有呕吐：无有腹胀：无有腹痛：无有腹泻：无有( 次/日) 排便：正常便秘口腔黏膜：口腔溃疡无有牙龈肿痛无有感觉：视力正常视力低下（左/右）失明（左/右）其他听力正常听力下降（左/右）失聪（左/右）其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜疤痕皮疹瘙痒水肿（部位程度破损 (部位程度出院后居住：与父母与配偶与子女与亲属独居社区医院养老院疗养院其他出院后照料者：父母配偶子女亲属独居保姆社工志愿者其他补充责任护士鲁荣荣上级护士雷秀英记录日期/时问 2015/

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