医疗质量和安全监测指标

1、医院名称：填报日期：表 8表 20 是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的 医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布 医院名称。本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单 病种质量监测指标的采集时间段为4月1日6月30日）。 一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平 均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平 均费用总例 数平均住院日平均 费用死亡例数二周内 再住院 例数*一月内再 住院例数1.急性心肌梗塞2.充血性心力衰竭3.心绞痛4.高血压病（成人）5.阵发性室上性心动过速6.心房纤颤7.预激综合征8.病态窦房结综合征9.风湿性瓣膜病10.主动脉夹层动脉瘤11.细菌性肺炎（成人、无并发 症）12.慢性阻塞性肺疾病13.恶性肿瘤术后化疗14.恶性肿瘤维持性化学治疗*这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。* 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。二）住院重

2、点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例 数死亡例数术后非预期的重返 手术室再手术例数平均住院日平均 费用1.冠状动脉旁路移植术2.二尖瓣瓣膜置换术3.主动脉瓣瓣膜置换术4.主动脉部分切除伴人工血 管置换术5.室间隔缺损修补术6.法洛氏四联症根治术7.大动脉转位矫治术8.新生儿小婴儿复杂心脏手 术9. DeBakey I型主动脉夹层 动脉瘤急诊手术10.食管手术11.肺切除术12.恶性肿瘤（肺、食管癌） 手术13.纵隔、胸腺手术*这13种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日 与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例 数死亡例数术后非预期的重返 手术室再手术例数平均住院日平均 费用1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）2.冠状动脉造影3.永久起搏器植入术4.ICD植入术5.射频消融术6.颈动脉支架植入术7.房间隔缺损封堵术8.室间隔缺损封堵术9.动脉导官未闭封堵术1

3、0.肺动脉瓣狭窄球囊扩张术*这10种介入治疗的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。四）麻醉指标表11 麻醉指标指标例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数5.麻醉非预期的相关事件例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标并发症与安全事件例数发生率（） *1.手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡2.住院患者压疮3.输血反应4.手术过程中异物遗留5.医源性气胸6.医源性意外穿刺伤或撕裂伤7.心导管相关血行感染8.手术后患者非计划重返手术室（再次手术）* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的 相关说明。二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3, 121.4, 121.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13急性心肌梗死的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合 例数AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格 雷）AMI-2实施左心室功

4、能评价AMI-2.1在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右） 心室功能评估AMI-2.2进行了危险评分AMI-3对有ST段抬咼或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）*AMI-4到达医院后即刻使用卩-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原 因）AMI-5住院期间药物使用AMI-5.1住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-5.2住院期间使用卩-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）AMI-5.3住院期间使用ACEI/ARB （有禁忌症者注明原因）AMI-5.4住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-6 出院后药物使用AMI-6.1出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-6.2出院时使用卩-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）AMI-6.3出院时使用ACEI/ARB （有禁忌症者注明原因）AMI-6.4出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-7在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估， 对于LDL-c（N100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗AMI-8为病人提供急性心肌梗死的健康教育*再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支

5、阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。（二）心力衰竭（ICD-10 150）环节符合例数不符合 例数HF-1在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室 功能评估HF-2到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-3到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血 管紧张素II受体拮抗剂（ARB）（有禁忌症者注明原因）HF-4到达医院后使用卩-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-5重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）*HF-6住院期间药物使用HF-6.1住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-6.2住院期间维持使用ACEI/ARBs （有禁忌症者注明原因）HF-6.3住院期间维持使用卩-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-6.4住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原 因）HF-6出院

6、后药物使用HF-7.1出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）HF-7.2出院时继续使用ACEI/ARBs （有禁忌症者注明原因）HF-7.3出院时继续使用卩-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-7.4出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）HF-8非药物治疗临床应用符合适应症HF-9为病人提供心力衰竭的健康教育* 这一条的“ 符合例数” 加上“ 不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。（三）肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15, J18）环节符合例数不符合 例数PN-1.1符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）PN-1.2实施病情严重程度评估（严重指数PSI评分或CURB 66 评分）PN-2氧合评估：患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前） 接受动脉血气分析或指脉氧仪检查PN-3首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）PN-4入院4小时内即接受抗菌药物治疗PN-5免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南 要求*PN-6.1初始治疗后72小时进行评价PN-6.2对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检杳并调整 抗菌素*

7、PN-7抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求PN-8为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（病史上有记录）PN-9符合出院标准及时出院* 这里的“符合例数”加上 “不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。* 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。(四)冠状动脉旁路移植术(ICD 9-CM-3 36.1)环节符合例数不符合例数CABG-1术前常规运用评分系统对患者进行手术风险评估，完 善术前准备用药CABG-2根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应症 与急症手术指征CABG-3如无特殊原因，70岁以内患者应优先使用乳房内动脉*CABG-4预防性抗菌药物选择与应用时机符合抗菌药物临床 应用指导原则CABG-5术后活动性出血或血肿的再手术例数例CABG-6米取有效措施预防与及时治疗手术后并发症*CABG-7术前、术后、出院时为病人提供冠状动脉旁路移植术 的健康教育CABG-8切口 1/甲愈合CABG-9术后无并发症及其他伴随疾病者在住院21天内出院*这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。* 没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的，都是“不符合例数”。三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标（一）重症监护（ICU）指标表17 1 ICU监测指标统计表（2011年）监测指标ICU转出患者总人次数重返IC U总人次数1.1非预期的24小时重返ICU1.2非预期的48小时重返ICU表 172 ICU 监测指标统计表（2011 年）使用呼吸机的 总人天数每天抬咼病床头部2次030）的人天数2.使用呼吸机患者VAP的预防表 173 ICU 监测指标统计表（2011 年）单位时间内VAP发 生例数单位时间内使用呼 吸机的总人天数3.使用呼吸机患者VAP的发生率表 174 ICU 监测指标统计表（2011 年）使用中心静脉导管 的总人天数中心静脉导管相关 的血行性感染发生 例数4.中心静脉导管相关性血行性

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