市立医院规章制度汇编三甲评审治疗汇编修订版

1、市立医院规章制度汇编（医务、护理、院感、医技分册）市立医院目 录第一章：医务管理工作制度18一、医疗核心制度181、首诊负责制度182、三级医师查房制度183、分级护理制度194、术前讨论制度205、疑难危重病例讨论制度216、死亡病例讨论制度217、危重病人抢救制度218、医疗查对制度219、病历书写制度2310、值班、交接班制度2511、临床用血管理制度2612、会诊制度2813、医疗技术准入制度2814、医患沟通制度（试行）29二、医疗质量管理制度331、市立医院质量管理及持续改进方案332、全程医疗质量控制实施方案403、医疗质量安全事件（隐患）报告制度44附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件48附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表50附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表504、住院病历环节质量与时限基本要求53三、手术质量管理制度551、市立医院手术分级管理工作制度（试行）55附件一 ：市立医院手术医师分级表（2023年度）58附件二：市立医院临床科室手术分级(试行)593、术前病例讨论制度644、医师手术资格准入与授权管理制度64附件：手术医生资

2、格准入申请表685、围手术期管理制度686、手术风险评估制度70附件二：手术风险评估流程71附件三：市立医院手术风险评估表727、非计划再次手术监控管理制度73附件一：非计划再次手术管理流程75附件二：非计划再次手术上报表76此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。768、术后患者管理制度与处理工作流程769、手术安全核查管理制度79附件：手术安全核查的内容及流程7910、重大手术上报审批制度8011、手术中输血制度81四、医疗安全与患者权益811、医院依法维护病人权利的制度812、手术部位识别标示制度与工作流程823、手术部位识别、标识工作流程图834、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程835、实验性临床医疗管理制度836、急诊预检分诊制度857、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度858、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序869、医疗技术临床应用管理制度8710、医疗技术分级管理制度8911、医疗风险防范管理办法9012、医疗安全管理制度9313、医疗质量管理制度9314、关于会诊管理的有关规定9315、人员紧急替代制度与程序9616、住院时间超过30天患者的管理

3、与评价制度97附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表98附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表10017、医疗告知制度10118、住院病人出院指导与随访工作管理制度10219、患者病情评估管理制度10320、医疗双向转诊制度10421、 市立医院检验危急值报告制度108市医院危急值报告制度补充规定10922、约束器具使用制度11123、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度111附件：市立医院高风险诊疗技术资质申请表11324、病案室工作制度11325、病历管理制度11426、病案服务管理制度11527、临床路径管理工作制度115第一章制度总则115第二章 临床路径的组织管理制度115第三章 临床路径的开发与制定的管理制度116第四章 临床路径实施应用管理制度117第五章 临床路径评价与改进制度11828、临床路径知情同意告知管理制度118附件：临床路径病种管理知情同意书11929、血液净化中心工作制度12030、血液透析患者接诊、登记制度12031、透析液和透析用水质量检测制度12132、患者入院、出院、转科、转院管理制度12133、重症医学科工作制度12234、重症患

4、者分级查房及多科联合查房制度12335、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度12436、医疗登记统计工作制度12537、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度125五、麻醉科相关工作制度1261、麻醉医师资格分级授权管理制度1262、麻醉恢复室的管理制度1303、麻醉恢复室护理工作制度1304、麻醉恢复室护士长职责1315、恢复室护士职责1316、病人交接制度（与手术室、与病房）1327、毒、麻限制药品管理制度1328、医疗器械使用、消毒和保养制度1329、外来人员参观制度13210、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度13211、麻醉前病情评估与讨论制度13412、麻醉科术后访视制度13413、麻醉前知情同意制度13414、麻醉不良事件无责上报制度13515、康复治疗效果满意度调查评价制度136六、急诊科管理制度1361、急诊科建设与管理指南136第一章 总则1362、首 诊 负 责 制1393、急诊病人接诊及护送入院制度1404、急诊病人须知1405、急诊程序1416、急诊观察室工作制度1417、急诊留观病历书写制度1428、急诊就诊制度1429、急诊科查房制度14310、急诊科工

5、作制度14311、急诊科规范14412、急诊科设施配置及管理14413、急诊抢救室工作制度14514、急诊抢救室规章制度14615、急诊抢救制度14616、急诊清创手术室规章制度14617、急诊收住制度14718、急诊死亡病例讨论制度14719、急诊诊区规章制度14720、急诊转科转院制度14821、紧急外派抢救制度14822、培训与教育制度14823、突发公共卫生事件和传染病报告制度14924、院内急救接诊，诊疗管理制度15025、院前急救管理制度15126、灾害事故急救管理制度15327、急危重症优先处置制度15428、急诊手术管理制度154七 、中医工作相关制度1551、中医科工作制度1552、中医病历管理制度1553、中医特色分级查房制度1574、中医医疗质量与安全控制考核制度1585、中医与西医临床科室会诊、转诊制度158第二章：科教工作制度160市立医院图书室管理工作制度160医学图书管理制度161声像电教工作制度161进修医师管理制度162新职工上岗前培训制度163继续医学教育管理制度163临床科研项目使用医疗技术管理制度164急诊医务人员职能评价与再培训制度165医院职

6、工培训制度167医院图书馆信息服务制度168卫生技术人员转岗前培训制度（试行）168医院职工培训制度169医院“三基三严”培训与考核制度169第三章：护理工作制度171一、护士值班、交接班制度171二、查对制度172三、分级护理制度173四、护理文书书写制度174五、抢救工作制度175六、危重患者抢救和上报制度175七、护理质量管理制度175八、给药制度176九、护理查房制度176十、健康教育制度177十一、护理会诊制度177十二、病房一般消毒隔离管理制度177十三、护理安全管理制度178十四、护理差错、事故报告和管理制度178十五、护理缺陷（不良事件）管理制度179十六、饮食管理制度180十七、教学科研管理制度180十八、护理人员分级培训制度180十九、护理人员分级培训计划181二十、新护士岗前培训制度183二十一、药品、物品、器械管理制度183二十二、护理会议制度184二十三、执行医嘱制度184二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度184二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应等）的护理管理制度184二十六、护理部工作制度185二十七、护理部对重点科室的管理制度186二十八、护理质

7、量督查反馈制度186二十九、护理投诉管理制度186三十、护士定期考核制度186三十一、护理风险（缺陷）防范制度187三十二、住院患者身份识别制度187三十三、护理病例讨论制度188三十四、介入导管室护理工作制度188三十五、病房管理制度188三十六、急诊科护理工作制度189三十七、供应室护理工作制度189三十八、重症监护室护理工作制度190三十九、血液透析室护理工作制度190四十、新生儿室护理工作制度190四十一、新生儿室安全制度191四十二、手术室护理工作制度191四十三、手术病人查对制度192四十四、手术物品查对制度192四十五、手术室交接班制度192四十六、患者术前术后访视制度193四十七、护士长夜查岗管理制度193四十八、护理人员考核考评制度193四十九、注 射 室 工 作 制 度194五十、治 疗 室 工 作 制 度194五十一、换 药 室 工 作 制 度194五十二、护理制度、操作常规变更批准制度195五十三、护 理 人 员 继 续 教 育 制 度195五十四、防范患者跌倒、坠床的管理制度195五十五、压疮风险评估制度195五十六、护士薪酬制度196五十七、护士同工同酬制度

8、196五十八、推进开展优质护理服务的保障制度196五十九、推进开展优质护理服务的保障措施196六十、推进开展优质护理服务的考评激励机制197六十一、危重患者风险评估、安全护理制度197六十二、围手术期患者护理评估制度198六十三、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度198六十四、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度198六十五、标本采集应急管理制度和应急预案199六十六、手术室管理制度201六十七、手术安全核查制度202六十八、手术患者交接制度203六十九、手术中安全用药制度203七十、手术室标本管理制度203七十一、护士岗位职业防护制度204第三章：医院感染控制相关工作制度206一、医院感染管理工作制度206二、医院感染监测管理制度206三、医院消毒灭菌与隔离制度207四、医院消毒药械管理制度209五、一次性使用无菌医疗用品管理制度209六、医疗废物管理制度210七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度211八、医务人员医院感染防护制度212九、重点部位医院感染管理预防与控制制度213十、重点部门医院感染预防与控制制度2161、感染性疾病科医院感染预防与控制制度2162、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度2163、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度2174、门、急诊医院感染预防与控制制度2175、病房医院感染预防与控制制度2186、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度2187、产房医院感染预防与控制制度2198、母婴同室医院感染预防与控制制度2209、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度

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