外科主治医师考试-专业实践能力习题及解析08腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病

外科主治医师考试辅导　　　　　 专业实践能力 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第八单元 腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病 一、A2 1、女性，34岁，近2个月内出现低热，乏力，盗汗，20天前出现呕吐，腹胀，腹痛，便秘等症状，体重下降约3kg，查体；腹膨隆，腹壁韧，轻压痛，移动性浊音（+）。辅助检查：腹部CT：肠系膜淋巴结肿大。其最可能的诊断是 A、急性结核性腹膜炎 B、慢性结核性腹膜炎（粘连型） C、慢性结核性腹膜炎（腹水型） D、慢性结核性腹膜炎（包裹型） E、慢性结核性腹膜炎（混合型） 2、男性，37岁，头晕，恶心呕吐2个月余，情绪激动时症状明显，查体BP 160／100mmHg，脐区偏左侧扪及质韧肿块，CT示腹膜后肿瘤，则病人最可能的诊断为 A、恶性淋巴瘤 B、嗜铬细胞瘤 C、精原细胞瘤 D、腹腔黏液瘤 E、神经母细胞瘤 二、综合题 1、患者，男性，47岁，因急性坏死性胰腺炎收住入院，入院后行保守治疗，于入院后第3天体温升高，腹痛加剧，伴有腹胀，腰大肌强直征（+）；B超检查提示阴性。 <1> 、下一步的检查包括 A、血常规 B、尿常规 C、X线 D、CT E、静脉肾盂造影 F、钡剂消化道造影 G、B超检查 <2> 、影像学：X线提示右肾有大量气体包绕，以下方为主，边缘清晰；CT提示右肾呈月弯状，肾周有等密度影，其周围有低密度气体和点状影，初步考虑 A、肾周脓肿 B、肾周假性囊肿 C、肾囊肿 D、肾癌 E、腹膜后脓肿 <3> 、下述治疗原则叙述正确的是 A、一旦腹膜后脓肿形成，应立即引流 B、引流的途径常选择经腹引流 C、可首先选择穿刺置管引流。 D、根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素 E、应加强营养支持治疗，以利于改善患者的营养状况和免疫力 2、患者，男性，50岁，平素身体健康，一个月前夜间平卧休息时触及腹腔内有一肿物，当时未做特殊处理，近一周来仰卧时感腹部有重压感，肿物进行性增大，遂来医院就诊；入院后查体：腹部可扪及一肿块，位于上腹部，柔软有囊性感，活动度较大，无压痛或有深在压痛，仰卧位时全腹叩诊呈浊音，仅两肋部或腰部呈鼓音，在深处听到肠鸣音，全腹有振水感，但无移动性浊音。起病来患者食欲减退、消瘦，二便未诉异常。 <1> 、初步诊断是 A、大网膜囊肿 B、腹膜假黏液瘤 C、肠系膜囊肿 D、结核性腹膜炎 E、棘球绦虫囊肿 <2> 、本病常见的并发症有 A、囊内出血感染 B、囊肿破裂 C、囊肿扭转 D、肠扭转 E、肠梗阻 <3> 、下述治疗原则，观点正确的有 A、网膜囊肿一旦确诊，应予以手术治疗 B、对巨型囊肿应逐渐抽液减压后再切除 C、与肠管粘连无法分离时，应切除肠管 D、腹腔镜手术仅适于单房性囊肿 E、腹腔镜进入腹腔后要先将网膜移出腹壁外切除，再用穿刺针抽尽囊内积液 3、患者，女性，47岁，近三个月来，腹部逐渐增大伴腹痛、腹胀入院；查体：腹部膨隆，腹围增大，腹水征+，肠鸣音亢进，有气过水声。试验室检查：血常规、血生化检查无明显异常；影像学检查：B超提示：腹腔液性暗区略呈灰白色，其内弥漫分布粗大光点、光斑、光环缓缓晃动，随深呼吸、体位变动，加压或冲击探查见“礼花样”飘动。患者既往有卵巢黏液性囊肿病史。 <1> 、初步诊断是 A、肝硬化 B、结核性腹膜炎 C、腹腔转移癌 D、腹膜假黏液瘤 E、腹腔囊肿 <2> 、下一步检查可包括 A、腹穿 B、X线 C、消化道钡剂 D、CT E、腹腔镜探查 <3> 、下述治疗原则正确的有 A、早期即可采用手术切除及化疗 B、为避免复发，术中应在切除肿物吻合口处注入化疗药 C、术中视卵巢外观正常时可考虑给予保留不予切除 D、术中应吸净黏液性胶冻腹水 E、肿瘤组织难以彻底切除时，可置塑料管于腹腔内，术后从导管注入抗癌药物 4、女性患者，37岁，急性阑尾炎术后4天，出现腰部下坠不适，总有便意、排便不尽感；查体：T：38℃，脉快，直肠指诊触及向直肠内膨出的包块，有明显压痛。 <1> 、初步考虑为 A、盆腔脓肿 B、直肠脓肿 C、阑尾残端瘘 D、盆腔炎 E、急性输卵管炎 <2> 、下一步检查包括 A、血常规 B、血清C反应蛋白 C、B超 D、X线 E、CT F、穿刺 <3> 、选用的抗生素因考虑 A、头孢呋辛钠 B、头孢呋辛酯 C、头孢孟多 D、头孢噻肟钠 E、氯林可霉素 F、甲硝唑 答案部分 一、A2 1、 【正确答案】 E 【答案解析】 慢性结核性腹膜炎通常发病缓慢。表现为慢性结核中毒症状，如消瘦、乏力、纳差、贫血、盗汗、不规则低热等。 【该题针对“腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病”知识点进行考核】 【答疑编号100068192】 2、 【正确答案】 B 【答案解析】 患者情绪激动时症状明显，高血压，腹膜后肿瘤，初步诊断为嗜铬细胞瘤 【该题针对“腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病”知识点进行考核】 【答疑编号100068165】 二、综合题 1、 <1>、 【正确答案】 ABCDEFG 【答案解析】 血尿常规有利于提示有无感染，X线有利于提示有无胸、腹部病变；CT对本病的诊断可能是帮助最大的；静脉肾盂造影、钡剂消化道造影可以了解肠道、肾脏有无病变，B超需要复查，由于炎症可致肠胀气，而腹膜后间隙感染可使腹胀进一步加重，可暂时影响到B超的准确性。 【该题针对“腹膜后疾病”知识点进行考核】 【答疑编号100594186】 <2>、 【正确答案】 AE 【答案解析】 X线、CT提示右肾周为有感染病灶，肾脏被脓肿挤压呈月弯状，原发疾病为胰腺炎，还应考虑腹膜有感染的可能，故选AE。 【该题针对“腹膜后疾病”知识点进行考核】 【答疑编号100594187】 <3>、 【正确答案】 ACDE 【答案解析】 B腹膜后脓肿引流，主要是经后腰部腹膜后途径引流，因该途径具有避免对腹腔的污染，术后病人胃肠功能恢复快，手术直接到达腹膜后间隙，操作方便，符合低位捷径的原则，治疗效果确切等优点。经腹引流。 【该题针对“腹膜后疾病”知识点进行考核】 【答疑编号100594188】 2、 <1>、 【正确答案】 A 【答案解析】 大网膜囊肿表现为腹部肿物或腹部进行性膨大。肿物多偶然在夜间发现，仰卧时腹部有重压感。并发肠扭转或肠梗阻时，可发生剧烈腹痛。腹部可扪及肿块，多位于上腹部，柔软有囊性感，活动度较大，无压痛或有深在压痛。发生在大网膜的中、小型囊肿，其界限清楚。但巨型囊肿或有并发症者，触诊不清，易误诊为结核性腹膜炎、腹水等。仰卧位时全腹叩诊呈浊音，仅两肋部或腰部呈鼓音，在深处听到肠鸣音，全腹有振水感，但无移动性浊音。 【该题针对“大网膜疾病”知识点进行考核】 【答疑编号100594182】 <2>、 【正确答案】 ABCDE 【答案解析】 1.囊内出血感染 出血后囊肿迅速增大，易合并感染。因囊肿多为多房性，感染不易控制，患者出现高热或长期低热、有间歇性腹痛、精神不振、食欲差、消瘦、贫血等中毒症状，临床上易误诊为结核性腹膜炎。 2.囊肿破裂 在外力打击腹部或各种原因导致腹内压增加时，突发剧烈腹痛，腹胀加重，伴明显贫血，有明显的血性甚或炎症性腹膜炎表现，常以急腹症收住院。 3.囊肿扭转 发生在大网膜游离部的中、小囊肿，活动范围广泛，由于重力关系囊肿扭转，临床表现为持续性腹痛伴阵发性加重，恶心、呕吐，体检发现腹部肿块，多在手术中证实为网膜囊肿扭转。 4.患者常因肠扭转、肠梗阻而发生剧烈腹痛。 【该题针对“大网膜疾病”知识点进行考核】 【答疑编号100594183】 <3>、 【正确答案】 ABCD 【答案解析】 腹腔镜进入腹腔后要先用穿刺针抽尽囊内积液，再将网膜移出腹壁外切除。 【该题针对“大网膜疾病”知识点进行考核】 【答疑编号100594184】 3、 <1>、 【正确答案】 D 【答案解析】 腹膜假黏液瘤多继发于有卵巢黏液性囊肿病史的患者，多由卵巢黏液性囊肿破裂后使大量黏液组织及富于黏液的柱状上皮，散布于腹腔中所致。主要是以腹部进行性肿大，腹部胀痛为主诉，血常规、血生化检查无明显异常，B超提示“礼花样”飘动等，可初步诊断为腹膜假黏液瘤。 【该题针对“原发性腹膜肿瘤”知识点进行考核】 【答疑编号100594178】 <2>、 【正确答案】 ABCDE 【答案解析】 腹穿时，如发现腹水异常，为胶冻样或鸡蛋糕样，应疑及腹膜假黏液瘤。X线腹部平片发现特征的钙化曲线应怀疑腹膜假黏液瘤；消化道钡剂检查一般无异常改变，但发生幽门梗阻、肠梗阻时，可见外压性胃壁缺损，肠管受压处狭窄。CT显示腹腔和盆腔弥漫性囊性肿块，囊肿大小不等；由于腹膜假黏液瘤少见，故因缺乏认识而误诊，甚至有了穿刺及其化验结果仍未想到本病。必要时可行剖腹或腹腔镜手术探查以明确诊断。 【该题针对“原发性腹膜肿瘤”知识点进行考核】 【答疑编号100594179】 <3>、 【正确答案】 ABDE 【答案解析】 腹膜假黏液瘤若能早期发现，可早期手术及化疗，有利于达到临床治愈；为避免复发，术中于切除肿物吻合口处注入化疗药和大量服用激素治疗，预后较好。切除卵巢、阑尾等原发灶及腹膜结节和网膜肿块，以缓解肿块压迫。即使卵巢和阑尾外观正常，也应将它们切除，同时必须吸净黏液性胶冻腹水，以避免复发。肿瘤组织难以彻底切除时，可置塑料管于腹腔内，术后从导管注入抗癌药物如氟尿嘧啶。 【该题针对“原发性腹膜肿瘤”知识点进行考核】 【答疑编号100594180】 4、 <1>、 【正确答案】 A 【答案解析】 盆腔脓肿多继发于腹部手术后或下腹部感染，主要表现是直肠刺激征：排便不尽，腰部下坠，里急后重等，直肠指诊可触及有压痛的包块。 【该题针对“腹腔脓肿”知识点进行考核】 【答疑编号100594174】 <2>、 【正确答案】 ABCDEF 【答案解析】 血常规白细胞可增高或正常，血沉多加快，可>40mm/h，血清C-反应蛋白值增高>16mg/L ；B型超声 表现为盆腔内圆形或片状的无回声区，大部分边界不清楚，内可见点、斑状及条索状中等回声或弱回声。排空小便后可探及液平段；立位腹部平片：盆腔脓肿除一般腹腔脓肿所表现的脓腔内液平面和反射性肠淤胀、肠粘连、以及盆壁脂肪线模糊或消失外，其特点是侧位观察骶骨前直肠不充气，如有气体则直肠-骶骨间距超过15mm，或周围有受压征象，钡餐或钡灌肠见盲肠和乙状结肠均有挛缩，水肿征象，造影剂迅速通过，局部皱襞增厚；CT扫描：盆腔脓肿多发生于直肠周围，盆外侧陷凹及子宫直肠陷凹内，依原发灶不同，脓肿可偏于一处脓肿壁增厚毛糙，如有液化，中心为低密度。增强扫描呈环状强化，中心液化区无强化，脓肿内如有气体，为确诊的可靠依据。诊断性穿刺 女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺，抽出脓液即可确诊。 【该题针对“腹腔脓肿”知识点进行考核】 【答疑编号100594175】 <3>、 【正确答案】 DEF 【答案解析】 盆腔脓肿药物治疗 因多种广谱抗生素的出现，选用的药物应对厌氧菌(尤其是脆弱类杆菌)有效而且最好是广谱药。目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是氯林可霉素，灭滴灵以及第三代头孢菌素；其中氯林可霉素在脓肿内可达到较高的浓度，这是由于多核白细胞可以将此药带入脓肿中，从而使其发挥疗效。 【该题针对“腹腔脓肿”知识点进行考核】 【答疑编号100594176】