检验科工作制度完整版

£行政程序 £作业流程 £技术标准 £制度规范 £岗位职责 《检验科制度文件》 文件编号：XX-检验-002 总页数： 85 制定部门：检验科 制定日期：2020年11月18日 修订日期：2020年11月18日 已修订次数：0 次 审核部门： 批准部门： 审核日期： 批准日期： 1 目的 对检验科工作人员的医疗行为和工作质量及环境进行规范。 2 适用范围 全体检验科人员 3 具体内容 目录 检验科工作制度 1 检验科劳动纪律制度 2 质量管理制度 3 技术管理制度 4 差错事故处理登记制度 5 检验操作管理制度 5 标本管理制度 6 检验科检验报告单签发制度 8 检验科检验标本送检、核对制度 9 检验科与临床科室的沟通制度 10 仪器设备管理制度 11 检验单管理制度 12 检验科值班管理制度 13 医院感染管理制度 14 实验室生物安全防护制度 16 检验科相关消毒技术规范 17 血型安全鉴定制度 20 急诊检验管理制度 21 检验结果回报制度 22 危急值报告制度与流程 23 关于不合格标本的拒检制度 27 关于临床检验中应急措施的制度 28 检验报告审核制度 29 检验科操作安全制度 30 检验科传染病报告管理制度 30 检验科防毒的安全制度 31 检验科消毒隔离制度 33 检验科防污染的安全制度 34 检验科菌(毒)种的保管制度 35 检验科防腐蚀的安全制度 36 检验科防燃安全制度 37 肺结核疫情报告、及转诊制度 38 传染病管理登记报告制度 39 实验室人员准入制度 41 员工健康管理制度 42 实验室生物安全自查制度 44 实验室意外和事故处理报告制度 45 菌毒种或样本等感染性材料管理制度 47 实验室资料档案管理制度 48 实验室安全培训及考核制度 49 临检岗位工作制度 50 生化岗位工作制度 51 免疫岗位工作制度 52 细菌岗位工作制度 53 发光岗位工作制度 54 临检组岗位职责 55 生化岗位职责 57 细菌岗位职责 59 发光岗位职责 61 免疫岗位职责 62 主任、副主任工作职责 63 主管检验师工作职责 64 检验师工作职责 65 检验士工作职责 66 便民措施 67 检验科试剂请购，审批，验收，贮存，入账程序 68 试剂购销管理制度 69 建立检验质控小组 70 关于加强主内质控的若干规定 72 信息反馈制度 74 检验科安全保卫制度 75 标木接收处工作制度 77 标本接收处岗位职责 78 检验科工作程序 80 试剂购销管理部门 81 院感染检验科职责 83 感染管理小组职责 84 5 目录----- 检验科工作制度 一、严格按标准操作规程进行，遵守院里的各项规章制度。 二、收集标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本要妥善保管。普通检查，一般应与当天发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检验。发现检验项目以外的阳性结果应主动报告。 四、被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉污染。 五、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期检查检验质量。 六、建立实验室内的质量控制制度，积极参加室间质量控制。 七、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。 八、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。 第 84 页 检验科劳动纪律制度 一、 全体人员必须按作息时间上下班，不迟到不早退，不脱岗不漏岗，有事向科主任请假。 二、 科室日常考勤工作，必须指定专人负责，每月将考勤报到人事部门。 三、 中午时间不准饮酒，晚间上班也不准饮酒，一经发现对饮酒者严肃处理。 四、 上班下班禁止在单位打扑克、打麻将、下棋和利用微机玩各种游戏等活动。 质量管理制度 一、 专业实验室根据省临检中心的有关规定，开展实验室的质量控制，并制定有关措施，对室内质控应每月有总结，对失控情况有纠正方法，有预防性措施，建立室内质量控制体系。 二、 各专业实验室必须参加省临检中心的各次室间质控活动，对每次质控评价应有记录。 三、 大型分析仪器必须专人负责，有使用维修记录。 四、 商品化的试剂盒的申购由各专业室的组长负责申报，每月汇报科主任审批，不得使用过期试剂，进货统一由科室管理，自配试剂须严格校正后方可作用。并在试剂瓶外标明试剂名称、浓度、失效期及配制者。 五、 各岗位必须建立完整的操作程序，并应严格按程序执行。 六、 当日发出的全部报告单须经当日科室总值班人员严格审核后方可发出，主任审查。 七、 科室在完成严格的室内、室间试验质量控制体系的同时，应逐步建立全面质量控制体系，对标本的采集、运送、保存等纳入严格的管理之中，每日送检的标本应签收。 八、 急诊检验应严格按照急诊制度执行。 九、 科室设立质量管理小组。人员为科主任及各专业组长，负责对质量管理内容作出定期检查及整改意见。 技术管理制度 一、 及时掌握业务动态，做到人员设备统一指挥，统一制度，建立日常的工作秩序。 二、 做到职责清、情况明、调度灵、协调好、效率高、使各项业务工作得以顺利进行。 三、 根据具体情况，建立业务，建立目标，制定长远发展规划和具体实施的年度计划。 四、 建立以责任制为中心的各项规章制度，明确各类人员职责，严格执行各项技术操作规程，要积极预防和减少差错事故。 五、 配合临床开展科学研究工作，为诊疗工作服务。 六、 要切实做好新技术的开展以及业务技术的保密工作。 七、 根据现代医学科技的发展和实际工作的需要，有计划的购置仪器设备，切实加强管理。 八、 大型精密仪器必须确定专人负责，建立管理档案，严格执行使用条例，定期校正，维修，保养，实行专管其用，充分发挥工作效能。 差错事故处理登记制度 1. 科室应在当日登记差错事故。 2. 一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同事吸取教训，引以为戒。 3. 严重差错和医疗纠纷事故必须在发生的当日上报医务科，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。 4. 所有的医疗纠纷、差错、事故均应认真登记，讨论，不做到借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。 5. 差错事故的定性，处罚措施应按医院及科室相关规定，由医院或科室质量小组认证，通报当事人和全科同志并做好记录。 检验操作管理制度 一、人员进行定期学习、培训、增强业务技能。 二、进行检测时，应按规定程序样执行，不可疏忽大意或不按检验操作程序执行，以确保检验结果的准确性。 三、检测特殊项目由专门人员进行检测。 四、检测结果出来后，若发现异常或远离正常值，应重新检测。 五、各检测操作者应保持高度的责任心和责任感以保证检测结果的精确性和准确性。 标本管理制度 一、 目的：本制度是对分析过程中标本的质量管理，与确保检验质量为临床提供准确有效结果密切相关。实验室工作人员必须重视标本的采集、运送、处理、保存、安全处置等全过程。保证标本编号的唯一性，也是准确发放报告的基础。 二、 适用范围：临床各类检测标本。 三、 职责：实验室人员必须严格遵守操作规程。 四、 工作程序 （一）标本的采集：由各病房护士及门诊护士采集标本 （二）标本的运送： 1.门诊 （1）血液标本：血液标本在门诊三楼采血室抽血后，直接送到检验科，由标本接收处工作人员进行接收、处理、保存、分流等一系列工作。 （2）尿液、粪便、分泌物、痰常规标本：由病人自行采集后及时送到检验科进行检查。 2.病房 (1)常规标本：由病房护士采集后，贴好患者信息标签，统一在规定时间内送检，早上9:30前必须送检完毕。 (2)急诊标本：由病房护士采集后，及时送到检验科，此类标本的送检不受时间限制。 （一） 标本的接收 1. 标本接收处工作人员在接收标本时，一定要认真、仔细的 核对样本信息。 2.检查标本与检验申请单是否一致，工作人员有权拒收检验申请有不一致及标签不清的标本。检验申请不清晰时，应及时与临床科室或相关人员联系核实。 3. 标本接收人员必须检查标本状态，抗凝标本是否有凝块等。 4.标本在下列情况下视为不合格，工作人员有权拒收。 A. 无被检标本基本信息或与申请单不符合（姓名，年龄，性别，住院号，检验项目等）。 B.使用不适当的容器。 C.容器有破损。 D.标本外泄。 E.标本溶血。 F.标本量不足。 G.乳糜血。 H.其他。 5.后续处理过程中发现的不合格标本，应记录其状态并及时通知临床重新送检并记录相关信息。 （二）标本的处理 标本接收合格后，按相应项目的SOP对标本进行处理、检测。 （三）标本的保存 1.不能及时处理的标本，须按要求处理，按检验项目要求保存，并做好记录。并随时能在实验室人员的监控下，保存标本的标本区必须上锁以保证标本的安全。 1. 标本检验完毕后，放到标本保存室冰箱中保留15天，以备随时复查，并做记录 检验科检验报告单签发制度 一、检验报告单应所含以下信息，实验室名称、编号、日期、检验项目、方法及结果、参考值、实验室声明（例如：本报告单仅对送检标本负责），定性检验结果必须以中文形式报告，不得以符号报告，检测者审核者签全名或盖章。 二、实习生、进修人员、见习期的工作人员无报告权，需由带教教师签发，检验专业毕业见习期后，经专业主管考核合格，由医务科、科主任批准科获得相应的报告权。 三、所有报告须经有关人员审核后发出，在室内质控措施得到全面落实并在控时，常规报告单由专业主管指定的高年资深的检验人员审核后发出，异常结果及室内质控失控时，需采取一定措施处理后由专业人员审核后发出。 四、所有报告的原始数据应保留两年。 检验科检验标本送检、核对制度 一、检验申请单需由临床医生填写，临床实验室工作人员在接受检验申请单时，要查看填写是否清楚，查看是否已交费或记账。 二、采集标本时，工作人员要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的，并记录采集时间。 三、收集标本时，各专业实验室工作人员应查对标本的数量和质量。 四、检测时，工作人员应查对检验项目与申请单是否一致。医师送检项目，检验人员不得擅自修改，发现错误或需要改时，应由原申请者更正或征得同意后改正。 五、检验后，操作人员应查对检验结果与临床诊断是否相符，如发现严重不符或结果特别异常，要立即复查和寻找原因并汇报专业主管。必要时，要与临床经治医师联系，不能简单发出报告。 六、发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果等是否遗漏。 七、一次采集标本需做各种项目检验时，应按不同项目分别填写申请检验单。采集与递送标本时应防止交叉感染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻、渗漏。 检验科与临床科室的沟通制度 一、 检验科要与临床各科室保持密切工作联系，配合临床、协助临床、服务于患者。 二、 定期与临床各科室沟通，科主任每月一次下到临床各科室进行走访，听取临床科室主任建议。 三、 随时随地听取临床科室的意见。 四、 科主任与科室质控小组成员对临床科室的建议进行研究、改进，对意见要接受，正确处理。 仪器设备管理制度 一、 仪器设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型 号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册的原始资料，并由专人保管。