标准化医保电子病历管理办法

沈阳市标准化医保电子病历管理办法 （暂行） 标准化医保电子病历作为医疗保险基础管理体系的重要组成部分，是实现系统审核和网上结算监管的必要条件和前提。为保证标准化医保电子病历的准确性、及时性和安全性，进一步规范标准化医保电子病历的传输、使用和管理，特制定本办法。 一、标准化医保电子病历的组成 标准化医保电子病历以定点医院电子病历为基础，以选取非主观描述病历和获取最小信息量为原则，有选择性的提取定点医院病历信息。根据系统审核及网上结算监管要求，标准化医保电子病历主要包括：病案首页、手术记录、出院记录、辅助检查、医嘱、首次病程记录。 （一）病案首页 病案首页包含定点医院电子病历病案首页的全部内容以及医保补充信息。定点医院上传的病案首页各项目，分为必传项和选传项。 必传项包含两方面内容： 一是为填写内容不可为空，属于必须填写和上传项目。此种必传项包括付费方式、个人编号、住院（门诊）号、病案号、医疗机构编码、入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、门（急）诊诊断编码、实际住院天数、主治医师、住院医师、出院诊断主要诊断名称、出院诊断主要诊断编码、出院诊断主要诊断入院病情、离院方式。 二是必传项为选择填写项目，如此项目存在有关病历信息，则必须将信息上传，确无填写内容可不必上传。包括：出院诊断其他诊断名称、出院诊断其他诊断疾病编码、出院诊断其他诊断入院病情、手术及操作编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师、医嘱转院接收医疗机构名称、医嘱转社区卫生机构/乡镇卫生院接收医疗机构名称。 选传项是除必传项目以外的病案首页项目。定点医院可根据各自实际情况选择上传相关信息。选传项目中的成人体重为医院病案首页项目外的新增项目，此项可于患者体温单中提取。 （二）手术记录 手术记录包含手术及重要操作记录（诊断及治疗性操作，如冠脉造影和介入治疗等）。根据手术记录的格式及上传项目的不同，手术记录分为“描述类手术记录”、“表格类手术记录”。上传项目包括：姓名、性别、年龄、手术日期、实施手术名称、术前诊断、术中（后）诊断、术者、助手、麻醉医师、麻醉方式、手术经过、记录医师，有关图像内容不需上传。 （三）出院记录 根据定点医院病历电子化的程度，标准化医保电子病历的出院记录分为两种模式： 1.普通出院记录。直接将定点医院电子病历中的出院记录全部上传。此模式适于定点医院病历已全部实现电子化管理，包括所有影像检查、理化检查、病理报告、医嘱单等项目。出院记录上传项目包括：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、入院（初步）诊断、出院诊断、入院情况、诊治经过及结果（含手术日期名称及结果）、出院情况（含治疗效果）、出院医嘱、科别、记录医师。 2.标准化出院记录。以医院现有的出院记录格式为基础，将诊治经过的描述内容进行细化、统一标准、制订模板式的出院记录。标准化出院记录适用于实行部分电子病历管理的定点医院，为使医院病历主要内容全部上传、实现医保局系统审核，将必需的病历信息于标准化出院记录中体现。标准化出院记录上传内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、入院（初步）诊断、出院诊断、入院情况、诊治经过、与诊断相关的主要检查结果（影像及超声检查、化验检查、病理检查、其他检查、手术日期及名称、主要用药）、出院情况（含治疗效果）、出院医嘱、科别、记录医师。 出院记录同时包含死亡记录以及住院不足24小时的患者出院记录。 （四）医嘱 医嘱由定点医院的医嘱表单、手术麻醉及病理等收费医嘱共同组成，分为长期医嘱及临时医嘱。 长期医嘱上传项目包括：医嘱项目类别、医嘱开始日期及时间、医嘱项目名称、用法、用量、频次、是否计价、下医嘱医师、执行护士、执行时间、停止医嘱医师、停止执行日期及时间、停止护士、停止执行时间、作废标志。 临时医嘱上传项目包括：医嘱项目类别、医嘱开始日期及时间、医嘱项目名称、用法、用量、是否计价、下医嘱医师、执行护士、执行时间、作废标志。 （五）辅助检查 标准化医保电子病历的辅助检查上传项目应是与疾病诊断直接相关的、符合单病种标准认定的主要阳性检查结果报告单，而不是全部辅助检查内容。此项目上传应由定点医院的医保（科）办负责初审确认。 标准化医保电子病历的辅助检查包括：影像及超声检查、化验检查、病理检查三部分。辅助检查上传的内容为除外图像资料的检查结果报告单的所有内容。 （六）首次病程记录 属于主观描述病历部分，故仅对部分单病种标准认定时有选择性上传，属于特殊病历信息管理。 二、定点医院电子病历传输操作管理 1.定点医院电子病历的传输操作管理统一由各定点医院医保科（办）负责。 2.定点医院上传的电子病历范围为基本医疗及生育保险住院患者病历（不含家庭病床）。 3.定点医院上传电子病历内容中，病案首页、出院记录、医嘱均属于必传项目，即一条住院信息应随之上传此三项病历信息。病案首页中如存在手术及操作内容，则手术记录也为必传项目。对于尚未实现电子化医嘱的定点医院，允许通过标准化出院记录代替，经申请备案后，可暂不作为必传项管理。 4.定点医院上传电子病历信息前，需对全部上传信息进行审核确认，标注审核标识后方可上传至医保局标准化电子病历信息库。 5.定点医院应按规定的时间上传电子病历信息，原则上患者出院结算后5天内（不含结算当天）上传医院审核后的电子病历信息，其中病理报告应于患者结算后至下月10号前上传。 6.沈阳市医保局对超时限上传及未上传电子病历的患者信息进行上传限制。对于补充信息等特殊上传项目，需经医保局同意并解除系统限制后，定点医院方允许延迟或补充上传。 7.对于已结算的患者信息进行出院数据召回处理后，其电子病历的内容需要重新整理上传。 8.如果患者住院手术记录为多个，则由医保（科）办负责确认符合单病种审核确认材料范围的手术记录，并上传确认标志。 9.按照标准化出院记录管理模式的定点医院，同时要求标准化出院记录纳入定点医院的电子病历统一管理，并对标准化出院记录的电子病历信息增加事后抽查、实地复核的环节。 10.医嘱是关联住院收费明细、实现医嘱与收费直接管控的电子病历重要组成部分。在定点医院收费明细上传前，医嘱表单中的每项医嘱与相应的收费明细直接关联。 11.定点医院的医嘱与收费明细具体关联内容应定期上报医保局，对存在争议的关联内容，医保局将组织专家进行确认并与物价部门沟通统一确定标准。 12.辅助检查上传项目应根据医保单病种审核确认材料范围，由医保（科）办进行确认后上传。 13.定点医院不得擅自修改电子病历上传对应的服务器IP地址和端口号。 14.定点医院对上传失败的电子病历信息不能采用循环上传的方式，应检查相关日志文件排查原因，对于不明事宜及时与医保局相关工作人员联系处理。 15.定点医院应严格按照电子病历接口文档规定的格式、内容、长度及要求上传。 三、标准化医保电子病历使用管理 1.沈阳市标准化医保电子病历主要用于定点医院的费用审核管理和病种标准认定等与医疗保险有关的医疗服务审核监管。 2.标准化医保电子病历将严格按照卫生部门制定的病案管理法规进行使用和管理。 3.标准化医保电子病历的使用权限按特殊权限进行管理，使用和查询权限应由主管局长审批，并备案。 4.标准化医保电子病历信息内容不允许修改、导出和打印。 5.标准化医保电子病历信息将在定点医院与医保局完成月结算三个月后自动入库封存，保存一定时限后做统一删除处理。 6.对已封存的电子病历信息进行复查时，需要申请特殊权限并留有查阅人和时间记录，于解除封锁一个月后系统自动再次封锁。 本办法适用于上线运行标准化医保电子病历的定点医院，定点医院可结合本院实际情况制定相关规定。 8