入院授权告知书
入院授权告知书尊敬的患者及家属:依照国务院令第351号的规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情,医疗措施,医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果”;卫生部病历书写基本规范(试行)第十条规定:“对按照有关退订需取得患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检查,特殊治疗,手术,实验性临床医疗等),应当有患者本人签署同意书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字;”为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施,敬请你们根据自己的实际情况,慎重考虑,选择确定作为患者病情,医疗措施,医疗风险等被告知者,并签署各项医疗活动同意书。在下列通知选择中只能选择一种方式并签字注明。 XX医院 知情选择书(患者本人)上述告知书内容本人已充分了解,经慎重考虑,我选择本人作为在该院医疗期间的病情,医疗措施,医疗风险等的被告知者,并签署各项医疗活动同意书。患者姓名: 取得指纹: 年月日时分(由患者本人签字,他人不得代签,若不会写字,由他人写字,患者按手印)患者授权书(患者授权他人用)上述告知书内容本人已充分了解,为有利于本人的疾病诊治和康复,我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。患者姓名: 取得指纹: 年月日时分经慎重考虑,我在此授权 作为我在医院医疗期间的病情,医疗措施,医疗风险等的被告知者,全权处理本人在诊疗过程中的一切事物,并在需患者签名以示知情,同意的医疗文书上签字,代理本人行使知情同意权和选择权,一经授权人签字,本授权书即生效;被授权人之行为视同本人知悉与同意,代理人签名同意后所实施的诊疗行为,若产生不良后果将由本人承担。此致 年龄: 性别:授权人签名: 取得指纹: 年月日时分(此栏均有患者本人签字,他人不得代签,若不会写字,由他人写字,患者按手印)本人接受患者 的授权,同意代理行使该患者在医疗期间的知情同意权和选择权,并签署各项医疗活动同意书。被授权人签名: 取得指纹: 身份证号: 与患者关系: 联系电话:本授权书一式二份,医疗机构和被授权人各存一份。年月日时分备注:被授权人仅限于相关法规定的近亲属,代理人和关系人。
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金贝
- 关 键 词:
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入院
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入院授权告知书
尊敬的患者及家属:
依照国务院令第351号的规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情,医疗措施,医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果”;卫生部《病历书写基本规范(试行)》第十条规定:“对按照有关退订需取得患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检查,特殊治疗,手术,实验性临床医疗等),应当有患者本人签署同意书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字;”为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施,敬请你们根据自己的实际情况,慎重考虑,选择确定作为患者病情,医疗措施,医疗风险等被告知者,并签署各项医疗活动同意书。
在下列通知选择中只能选择一种方式并签字注明。
XX医院
知情选择书(患者本人)
上述告知书内容本人已充分了解,经慎重考虑,我选择本人作为在该院医疗期间的病情,医疗措施,医疗风险等的被告知者,并签署各项医疗活动同意书。
患者姓名: 取得指纹:
年 月 日 时 分
(由患者本人签字,他人不得代签,若不会写字,由他人写字,患者按手印)
患者授权书(患者授权他人用)
上述告知书内容本人已充分了解,为有利于本人的疾病诊治和康复,我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。
患者姓名: 取得指纹:
年 月 日 时 分
经慎重考虑,我在此授权 作为我在医院医疗期间的病情,医疗措施,医疗风险等的被告知者,全权处理本人在诊疗过程中的一切事物,并在需患者签名以示知情,同意的医疗文书上签字,代理本人行使知情同意权和选择权,一经授权人签字,本授权书即生效;被授权人之行为视同本人知悉与同意,代理人签名同意后所实施的诊疗行为,若产生不良后果将由本人承担。
此致 年龄: 性别:
授权人签名: 取得指纹:
年 月 日 时 分
(此栏均有患者本人签字,他人不得代签,若不会写字,由他人写字,患者按手印)
本人接受患者 的授权,同意代理行使该患者在医疗期间的知情同意权和选择权,并签署各项医疗活动同意书。
被授权人签名: 取得指纹: 身份证号:
与患者关系:
联系电话:
本授权书一式二份,医疗机构和被授权人各存一份。 年 月 日 时 分
备注:被授权人仅限于相关法规定的近亲属,代理人和关系人。
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