西南医大危重病医学讲义

第1章 绪论 一、概 述  二、低温对机体的影响    机体耗氧量与体温的高低直接相关。温度每降低 1℃，代谢率和耗氧量降低6～7%；温度每降低 10℃，代谢率和耗氧量降低50%；温度在 20℃时，代谢率和耗氧量降至15%； 温度在12～ 10℃以下，代谢率和耗氧量降至5%；体温越低医学三基，机体对缺血—缺氧的耐受时间越长。 第一节 低温麻醉的适应证 心血管大手术、神经外科手术、创伤大、出血多的手术、肝或肾手术、控制性高热、脑保护及脑复苏 第二节 降温、复温、监测及注意事项 一、麻醉处理要点：  二、降温方法 1、体表降温 2、体腔降温 3、血液降温    （1)体外循环血液降温法    （2)体外循环与体表降温相结合的方法 三、降温时全身各部位的温差 四、降温的形式 1、全身降温、局部降温、浅、中低温与体外循环结合降温。 五、复温 六、监 测  1、体温监测 （1)体表温度监测： （2)中心温度监测：   2、循环监测： （1)重点监测指标：   （2)尿量监测：   （3)其他监测： 七、低温期间的注意事项   1、防止发生寒战和血管收缩； 2、注意血压、脉膊、呼吸的变化； 3、体温降至比预定温度高2～ 6℃时停止降温。 第三节 低温并发症 1、御寒反应：低温只能在全身麻醉下实施。 2、心律失常：当温度低于 28℃时易发生室颤，室颤是低温最严重的并发症。 3、组织冻伤或烫伤：低温麻醉下易发生肢体末梢冻伤。 4、胃肠出血：长时间低温的病人，由于胃肠粘膜血管收缩，易发生急性胃粘膜病变。 5、低温下组织易发生灌注不足，氧供减少，导致乳酸性酸中毒。 无论病人来自哪一个学科，无论其原发病是什么，当病程发展到危重阶段，往往表现出许多共同的特点，即：一个以上脏器或系统的功能障碍，将累及多个脏器的功能。 阻断其相互影响，维持器官功能，并使发生障碍或衰竭的器官或系统功能得以恢复，是危重病医学研究的主要内容。 第2章 创伤后机体反应 (general body response to trauma) 概述 讲解创伤后机体反应的概念、通过举例介绍创伤后应激反应对机体的双向作用（保护作用和损伤作用)，调动起学生的学习兴趣。   必须掌握的概念：1、应激：2、创伤后机体反应   第一节 病理生理学 一、神经-内分泌系统反应 (一)蓝斑-交感—肾上腺髓质系统 1、基本组成单元：蓝斑-交感—肾上腺髓质系统是应激时发生快速反应的系统。蓝斑位于脑桥，是中枢神经系统对应激最敏感的部位，其中的去甲肾上腺素能神经上行纤维投射到大脑边缘系统，是应激时情绪变化、学习记忆及行为改变的结构基础。下行纤维主要分布到脊髓侧角，调节交感神经张力及肾上腺髓质中儿茶酚胺的分泌。 2、主要中枢效应：应激时蓝斑-交感—肾上腺髓质系统的中枢效应主要是引起兴奋、警觉、紧张及焦虑等情绪反应。 3、主要外周效应：应激时蓝斑-交感—肾上腺髓质系统的外周效应表现为血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等儿茶酚胺浓度的迅速升高。 （二)下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质系统 1、基本组成单元：下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质（hypothalamic pituitary adrenal axis，HPA)主要由下丘脑的室旁核、腺垂体及肾上腺皮质组成。应激时下丘脑室旁核释放促肾上腺皮质激素释放因子（CRH)增加。 2、中枢效应：应激时CRH分泌增多。CRH神经元与边缘系统中杏仁复合体的中心核团有致密的神经纤维联系。 3、外周效应：应激时下丘脑分泌的CRH通过垂体门脉进入垂体后叶，使垂体合成、释放ACTH增加。ACTH作用于靶器官肾上腺皮质，促进糖皮质激素（GC)大量分泌并释放入血。 GC是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素，是应激反应中最为重要的环节。其作用机制如下：（1)促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，提高血糖水平，保证重要生命器官能量供应； （2)维持循环系统对儿茶酚胺的反应性，增强心血管系统的功能； （3)稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤； （4)抑制多种炎症介质的合成，减轻其对机体的损伤等。 （三)其他激素 1、生长激素（growth hormone，GH)释放增加： 2、抗利尿激素 (antidiuretic hormone，ADH)释放增加： 3、β-内啡肽（β-endorphin)浓度升高： 4、促甲状腺激素 (TSH)分泌释放增加： 5、胰高血糖素和胰岛素变化： 6、肾素—血管紧张素—醛固酮系统   二、免疫系统反应与炎症 （一)非特异性免疫反应：   1、机体受到急性创伤后，引起全身性炎症反应的机制（称全身性炎症反应综合征，systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：SIRS造成远隔组织器官的严重损伤导致MODF的机制。 （二)代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)对机体的作用。 要掌握的概念：1、SIRS；2、CARS 三、凝血系统改变 四、循环系统改变 五、呼吸系统改变 六、消化系统改变 七、泌尿系统改变 八、中枢神经系统改变 九、代谢的改变：1、高代谢、2、物质代谢、3、体液等改变 第二节  创伤后机体反应的调控 一、机体对创伤后反应的调控 （1)HPA的调控作用； （2)较敢神经的调控作用： （3)急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用： 一、降低机体应激反应的措施 1、预防或消除应激源  2、防治应激性疾病：防治应激性心肌损害、应激性高血压、应激性高血糖、应激性潰疡及其他应激性疾病。 二、创伤后机体反应的人工调控 （一)将低应激反应的措施 （二)增强机体反应的方法   应激性疾病（增加内容) 一、应激性溃疡：介绍发病与应激的关系及发病率。 第一节  应激性溃疡的高危因素及发病机制   第二节  临床表现及防治措施 二、应激性高血压  三、应激性高血糖 发生应激性高血糖的原因、机制及防治措施 正常机体内环境能够处于相对恒定的体温、动态平衡的血压、血糖、血液PH、血液离子浓度，维持正常生命过程，都是在神经内分泌系统精确的调节下完成。 当机体受到各种内、外环境因素刺激时（如心理的、驱体的)，只要刺激达到一定的强度，除了引起与刺激直接相关的特异性变化外，都可以引起一组与刺激因素无直接关系的全身非特异反应。造成机体各系统、器官的功能改变。 应激反应是一把双刃剑，适度的应激有助于提高机体适应能力。过度应激则使机体发生应激性损伤、应激性疾病，甚至发生死亡。 学习创伤后机体反应的机制，调节适度的应激反应，预防过度应激对生命重要器官的影响是学习本章的目的。 第3章 围术期水、电解质平衡失常的诊治 第一节 麻醉手术对水、电解质平衡的影响   体液治疗(fluid therapy)的基础知识： 1体液(body fluid)的组成及分布； 2电解质(electrolytes)的组成及分布； 3常用晶体液(crystalloids)的种类、特点及主要用途：维持性液体输注；补充性液体输注；治疗性液体输注。 4胶体液(colloids)的主要用途。 麻醉的影响(anesthetic factors)：其程度远不及手术。主要包括： （1)麻醉药物的直接与间接影响； （2)通过神经、内分泌途径的影响； （3)通过血管舒缩的影响； （4)通气功能及方式的影响等。 手术的影响(surgical factors)：主要包括： （1)创伤后（含治疗性)ECF增加； （2)第三间隙(acute sequestered edema space, third space)水肿所致功能性ECF减少； （3)通过神经内分泌途径的影响； （4)失血、创面漏出及浆膜面蒸发，以及排尿与发汗等； （5)特殊手术的直接影响（TURP)； （6)创伤性水钠潴留(retention)。 第二节 围术期(Perioperative)体液治疗 围术期体液平衡失常(fluid imbanlance)的诊治 体液补充量的分析、判定-依据与方法： 1、麻醉手术前体液的改变：禁食禁饮(fast)-生理需要量的补充； 2、麻醉手术期间体液的改变： （1) 围术期需要量：每日正常基础生理需要量；麻醉手术前禁食禁饮后液体缺少量；麻醉手术期间非正常体液丢失；麻醉手术期间体液的再分布； （2)手术丢失（blood loss)； （3)血管扩张(vasodilatation)；相对不足。 围术期体液治疗（fluid therapy) 1、术中需要量： （1)基础需要量与禁食期间的基础需要量； （2)术前额外丢失量：脱水的判断与补液（轻、中、重度)，失血的判断与扩容、输血； （3)术中额外丢失量：第三间隙水肿、蒸发、创面丢失的判断与补液。 2、术后需要量：（1)基础需要量；（2)术后额外丢失量（引流、胃肠道、蒸发、发汗等)。 3、麻醉对体液需要量的影响。 4、专科手术对体液需要量的影响。 体液治疗的实施：分以下情况： 1、有效循环血量基本充足； 2、有效循环血量不足： （1)体液总量足，但分布异常，胶体； （2)体液总量不足，输血或/和补液；输液的种类、量及速度，个体化。 围术期电解质平衡失常的诊治 低钠血症(hyponatremia) 高钠血症(hypernatremia) 低钾血症(hypokalemia) 高钾血症(hyperkalemia) 1、分类； 2、病因、病理及临床特征； 3、治疗。 第三节 体液治疗的监测(monitoring) 一般监测： （1)体重； （2)血压； （3)临床表现。 生命体征(vital signs)： （1)血压； （2)CVP，PAWP，正常值及临床意义；（3)尿量、比重； （4)HR与脉搏。 实验室检查(laboratory test)： （1)Hct，Hb； （2)血电解质浓度； （3)计算AG； （4)渗透浓度。 第4章 围术期体液渗透平衡失常的诊治 第一节 体液渗透的基本概念 （basal concept) 渗透(osmosis) 渗透及渗透作用： （1)概念，原理； （2)不同部分体液（ECF vs. I P vs. ISF)间的渗透、渗透物质及特点。 渗透压(osmotic pressure)与渗透浓度(osmotic concentration)： （1)概念； （2)分类：晶体 vs. 胶体渗透压；体积重量克分子浓度vs. 重量克分子浓度； （3)正常值。 有效渗透分子与无效渗透分子：（1)概念；（2)不同体液部分有效与无效渗透分子的差异。 体液的渗透平衡(osmotic banlance) 1、概念； 2、机体的调节因素。 第二节 体液渗透浓度的监测(monitoring) 监测的方法和原理 1、冰点渗透浓度检测法： （1)原理； （2)意义：总渗透浓度=晶体渗透浓度+胶体渗透浓度。 2、半透膜式检测法： （1)原理-直接测定； （2)分类及特点：静压vs. 动压法； （3)意义：胶体渗透压。 3、计算法： （1)血浆渗透浓度计算法：公式与血浆生化检测因数； （2)血浆胶体渗透压的计算：公式与血浆蛋白因数。 （3)渗透间隙（OG)的概念及计算方法。 监测的临床应用(clinical application)： （1)体液渗透平衡失常的诊断及鉴别； （2)判断预后(sequelae)； （3)指导体液治疗(fluid therapy)； （4)指导静脉内营