2022年医学专题—胆石症-杨莹韵-范思远
50页1、胆胆石症石症 基本基本(jbn)(jbn)外科巡诊外科巡诊 2008年年9月月第一页,共五十页。胆道解剖胆道解剖(jipu)1、胆囊的大小和容积 812cm35cm,4060ml2、胆囊壁厚度 一般小于3mm,将4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径(zhjng)肝内胆管:0.300.35cm,超过0.5cm视为病理状态胆总管:0.60.8cm,超过1cm视为病理状态4、胆囊三角 有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过第二页,共五十页。第三页,共五十页。第四页,共五十页。胆道生理胆道生理(shngl)1、成人每日分泌胆汁(dnzh)量 8001200ml,可经胆囊浓缩510倍(PTCD)2、每日胆囊分泌量 20ml粘液,即白胆汁(PTBD)3、血胆红素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg/dl)DBil 1.708.55 umol/L(0.1mg/dl0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值 125U/L第五页,共五十页。临床表现临床表现决定临床表现的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现(黄疸、胆道扩张、肝区胀痛)感染的表现(高热寒战、
2、休克、神经症状(zhngzhung))迷走神经兴奋表现 饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛第六页,共五十页。胆石症的主要胆石症的主要(zhyo)(zhyo)并发症并发症急性(jxng)(jxng)胆囊炎急性胆管炎胆源性胰腺炎Mirizzi 综合征胆囊胃肠道瘘第七页,共五十页。病病 例例 ,男性,男性,男性,男性,4545岁岁岁岁 突发右上腹痛突发右上腹痛突发右上腹痛突发右上腹痛2 2小时小时小时小时 患者进食羊肉串后,突发右上腹阵发性绞痛,剧烈难忍,患者进食羊肉串后,突发右上腹阵发性绞痛,剧烈难忍,患者进食羊肉串后,突发右上腹阵发性绞痛,剧烈难忍,患者进食羊肉串后,突发右上腹阵发性绞痛,剧烈难忍,伴恶心,疼痛向右肩部伴恶心,疼痛向右肩部伴恶心,疼痛向右肩部伴恶心,疼痛向右肩部(jin b)(jin b)放射,无腹胀、腹泻,自食放射,无腹胀、腹泻,自食放射,无腹胀、腹泻,自食放射,无腹胀、腹泻,自食去痛片无好转。既往体健去痛片无好转。既往体健去痛片无好转。既往体健去痛片无好转。既往体健 第八页,共五十页。结果结果(ji gu)(ji gu)一一 PEPE:体温正常,右上腹深压痛,肌紧张(),:体
3、温正常,右上腹深压痛,肌紧张(),:体温正常,右上腹深压痛,肌紧张(),:体温正常,右上腹深压痛,肌紧张(),Murphys signMurphys sign(),肠鸣音正常),肠鸣音正常),肠鸣音正常),肠鸣音正常 血血血血RtRt:WBC 7.5*10WBC 7.5*109 9/L/L,N 70%N 70%肝功、胰功正常肝功、胰功正常肝功、胰功正常肝功、胰功正常 B-usB-us:胆囊增大:胆囊增大:胆囊增大:胆囊增大9.0*4.0cm9.0*4.0cm,胆囊多发结石,胆囊多发结石,胆囊多发结石,胆囊多发结石(jish)(jish),最,最,最,最大大大大1.5cm1.5cm,胆囊颈部见,胆囊颈部见,胆囊颈部见,胆囊颈部见1.0cm1.0cm结石结石结石结石(jish)(jish)嵌顿嵌顿嵌顿嵌顿第九页,共五十页。结果结果(ji gu)(ji gu)二二 PEPE:体温:体温:体温:体温37.837.8。C C,右上腹压痛明显,肌紧张,右上腹压痛明显,肌紧张,右上腹压痛明显,肌紧张,右上腹压痛明显,肌紧张(jnzhng)(jnzhng)(),),),),Murphys signMu
4、rphys sign(),肠鸣音正常(),肠鸣音正常(),肠鸣音正常(),肠鸣音正常 血血血血RtRt:WBC 12.0*10WBC 12.0*109 9/L/L,N 80%N 80%肝功、胰功正常肝功、胰功正常肝功、胰功正常肝功、胰功正常 B-usB-us:胆囊增大:胆囊增大:胆囊增大:胆囊增大9.0*4.2cm9.0*4.2cm,胆囊壁厚、毛糙,胆囊多发,胆囊壁厚、毛糙,胆囊多发,胆囊壁厚、毛糙,胆囊多发,胆囊壁厚、毛糙,胆囊多发结石,最大结石,最大结石,最大结石,最大1.5cm 1.5cm 第十页,共五十页。结果结果(ji gu)一与结果一与结果(ji gu)二的比较二的比较胆绞痛急性胆囊炎体温正常高热,可达40疼痛程度阵发性绞痛持续性疼痛腹膜炎无可能有Murphys血象WBC、N正常WBC、N升高B超胆囊增大胆囊壁增厚、毛糙相同点肠鸣音正常,肝功、胰功正常治疗解痉解痉、抗感染,急诊手术第十一页,共五十页。急性急性(jxng)(jxng)胆囊炎的手术治疗胆囊炎的手术治疗 尽量选择择期手术,尤其是病程尽量选择择期手术,尤其是病程尽量选择择期手术,尤其是病程尽量选择择期手术,尤其是病
5、程3 3天以上天以上天以上天以上(yshng)(yshng)的的的的 老年人、糖尿病、免疫力低下的老年人、糖尿病、免疫力低下的老年人、糖尿病、免疫力低下的老年人、糖尿病、免疫力低下的 有明确腹膜炎体征的有明确腹膜炎体征的有明确腹膜炎体征的有明确腹膜炎体征的 怀疑胆囊穿孔的怀疑胆囊穿孔的怀疑胆囊穿孔的怀疑胆囊穿孔的 体温较高,血像较高,感染难以控制的体温较高,血像较高,感染难以控制的体温较高,血像较高,感染难以控制的体温较高,血像较高,感染难以控制的 胆囊直径大于胆囊直径大于胆囊直径大于胆囊直径大于5.0cm5.0cm 全身情况难以耐受急诊手术的,可考虑全身情况难以耐受急诊手术的,可考虑全身情况难以耐受急诊手术的,可考虑全身情况难以耐受急诊手术的,可考虑PTBDPTBD第十二页,共五十页。手术手术(shush)方式方式OC 顺行(shn xn)性、逆行性切除(哪种更安全?)LC 适应症:一般状况较差不能胜任开腹手术 禁忌症:感染严重(急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎),肝胆管、胆总管有结石第十三页,共五十页。结果结果(ji gu)(ji gu)三三 患者经保守治疗后患者经保守治疗后患者经保守
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