城镇排水有限空间下井作业审批表和作业票、气体检测记录表与排水管道有限空间现场记录表、作业安全告知牌

T/CAS XXX2022 T/GDSTT 022022 40 附 录 A （资料性附录） 城镇排水有限空间下井作业审批表和下井作业票 A.1 排水有限空间下井作业审批表 表 A-1 城镇排水有限空间下井作业审批表 工程名称： 编号 城镇排水有限空间名称 作业单位 作业内容 作业时间 可能存在的危险有害因素 作业负责人 监护者 作业者 其他作业人员 主要安全 防护措施 1.制定城镇排水有限空间作业方案并经审核批准。 2.参加本次作业人员经过城镇排水有限空间作业安全相关培训，并考核合格。 3.城镇排水有限空间作业、监护者持有效的特种作业操作证。 4.安全防护设备、个人防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。 5.应急救援设备设施满足要求。 作业负责人 意 见 作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是 否 作业负责人（签字）： 年 月 日 监理单位 核查意见 监理机构现场负责人核查是否符合作业要求。是 否 监理机构现场负责人（签字）： 年 月 日 审批责任人 意 见 审批责任人是否批准作业：批准 不批准 审批负责人（签字）： 年 月 日 注：1.该审批表是进入城镇排水有限空间作业的依据，不得涂改； 2.该审批表应经上述有关人员签字确认，并由作业单位存档保存至少1年。 T/CAS XXX2022 T/GDSTT 022022 41 A.2 下井安全作业票 表 A-2 下井安全作业票 工程名称： 编号： 作业单位 作业负责人 作业日期 年 月 日 作业内容 作业地点 作业位置 示意图 (可另附页) ：为作业点 排水有限空间情况说明 存在的危险源类型 核准作业 时 间 自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束 序号 主要安全技术措施 完成情况 “” 作业负责人 （签名） 监护者 （签名） 1 作业现场安全措施监督检查 2 作业前安全教育 3 气体检测仪数据校验 4 通风排气情况 5 降水情况 6 作业空间内气体测定是否满足要求 7 作业者个人防护用品及防毒用具 8 安全照明设施及作业器械 9 应急救援器具配备情况 10 其他安全补充措施 作业单位意见： 年 月 日 作业负责人意见： 年 月 日 现场监护者意见： 年 月 日 备注 本次作业任务已于 年 月 日 时 分全部结束，现场工器具已清理完毕，人员已撤离，安全警戒消除，本作业票终结，安全技术措施评价 。 注：1.该作业票是进入城镇排水有限空间作业的依据，不得涂改； 2.该作业票一式三份，作业负责人、监护者各持一份，一份由作业单位存档，存档时间至少一年。 T/CAS XXX201X 42 附 录 B (资料性附录) 井下气体检测记录表与城镇排水管道有限空间现场记录表 B.1 井下气体检测记录表 表 B-1 井下气体检测记录表 工程名称： 编号： 检测位置 检测时间 检测内容及数值 氧气（%） 可燃气体（%LEL） 硫化氢 （ppm, mg/m） 一氧化碳 （ppm, mg/m） 其他气体 （ppm, mg/m） 通风前检测 通风后 检测 监护 检测 检测人员（签字）: 年 月 日 T/CAS XXX2022 T/GDSTT 022022 43 B.2 城镇排水管道有限空间作业现场记录表 表 B-2 城镇排水管道有限空间作业现场记录表 工程名称： 编号： 作业前安全防护措施 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求 （表示正常；表示不正常） 作业现场 监护人员 作业现场 专职安全员 作业现场负责人 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳览等应急器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施： 规定限值 19.5%O223.5% H2S 7ppm CO25ppm LEL 5% 作业前半小时 监测数据 O2 H2S CO LEL 检测时间 监测人 作业现场监护人员： 签名： 时间： 作业现场专职安全员： 签名： 时间： 作业现场负责人： 签名： 时间： T/CAS XXX2022 T/GDSTT 022022 44 作业规定： 1.作业时，必须进行连续气体检测，且井上监护人员不得少于两人； 2.进管道内作业时，井室内应设置专人呼应和监护，监护人员严禁擅离职守； 3.气体检测设备应按相关规定定期进行检定； 4.气体检测应记录检测时间，气体浓度，检测人员； 5.其他相关规定严格按照城镇排水管道维护安全技术规程 CJJ 6-2009 执行。 B.3 现场安全隐患排查表 表 B-3 现场安全隐患排查表 工程名称： 编号： 序号 项 目 排查内容 现场排查情况 1 作业方案和审批 作业前，是否制定作业方案和进行作业审批 符合要求 不符合要求 2 危险源辨识 是否进行了危险源识别及对重大危险源进行管理措施 符合要求 不符合要求 3 安全警示标志 是否设置了明显的安全警示标志 符合要求 不符合要求 4 管理台账 是否建立管理台账 符合要求 不符合要求 5 气体检测 1.检测设备是否合格有效 2.作业前及作业过程中是否进行有效的气体检测 符合要求 不符合要求 6 劳保用品 是否为作业人员配备了符合国家标准的劳动保护用品 符合要求 不符合要求 7 安全监护 是否设置了专人进行有效监护 符合要求 不符合要求 8 操作规程 是否建立了管理制度和安全操作规程 符合要求 不符合要求 9 专项培训 作业前，是否对人员进行了专项培训 符合要求 不符合要求 10 应急救援预案和演练 是否制定了应急救援预案，是否组织相关人员进行了演练 符合要求 不符合要求 T/CAS XXX2022 T/GDSTT 022022 45 建设单位审查意见： 项目负责人： 年 月 日 监理单位核查意见： 现场监理工程师： 年 月 日 作业单位意见： 专职安全员： 作业负责人： 年 月 日 注：1.该作业票是进入城镇排水有限空间作业的依据，不得涂改； 2.该作业票一式三份，建设、监理和作业单位各持一份，一份由作业单位存档，存档时间至少一年。 T/CAS XXX201X 46 附 录 C （资料性附录） 城镇排水管道有限空间作业安全告知牌 C.1 城镇排水管道有限空间作业现安全告知牌 城镇排水管道有限空间作业安全告知牌 城镇排水管道有限空间作业安全告知牌 有 有 有限空间作业危险 未经授权严禁入内有限空间作业危险 未经授权严禁入内 安全操作注意事项 1. 严格执行作业审批制度，严禁擅自进入城镇排水管道有限空间作业。 2. 严禁通风、检测不合格作业。 3. 必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。 4. 必须对作业者进行安全培训，严禁教育培训不合格者上岗作业。 5. 必须制定应急措施，现场配备应急装备。发现异常情况，应及时报警， 严禁盲目施救。 6. 监护者应密切监视作业状况，作业期间不得离岗。 作业场所浓度要求 硫化氢 作业场所最高容许浓度：10mg/m(7ppm) 氧含量 空气中氧含量：不低于 19.5% 甲烷 爆炸下限：5% 一氧化碳 爆炸下限：12.5% 时间加权平均容许浓度：20mg/m3 短时间接触容许浓度：30mg/m3 报警急救电话：110、119、120 单位应急电话： 图 C.1 城镇排水管道有限空间作业现场安全告知牌