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病案室运用PDCA循环持续改进病案首页质量成果汇报

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常见问题

1、Company LOGO运用PDCA循环持续改进病案首页质量问题聚焦问题聚焦v病案首页是病案信息的综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据。v病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。v在病案首页质控中，发现了一些问题，一些数据结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也影响了卫计委的数据统计分析。一、分析现状、发现问题分析现状、发现问题检查项目存在问题数百分率首页医疗信息填写不全15050手术名称填写有缺陷7826药物过敏栏空白或填写错误4816院内感染栏未填写4113.67病理诊断填写有缺陷3511.67出院情况栏未填写或填写缺陷289.33出院诊断填写有缺陷258.33有病理报告,病理诊断未填写237.67除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷217入院诊断填写有缺陷155缺科主任或副主任医师以上人员签名103.33出院诊断未填写103.33缺主治医师签名82.67缺住院医师签名82.67门(急)诊诊断填写有缺陷62门(急)诊诊断未填写51.67手术名称栏未填写51.67分析现状、发现问题二、成立CQI小组成立CQI小组v 为了改变以

2、上现状，成立“病历首页质量管理CQI小组”，组员来自医务部、病案室、质控办、胸外科、骨外科、肿瘤科、妇产科、信息工程部等17位成员。三、分析原因CQI头脑风暴讨论结果投票结果人次对手术分级概念不清，填写不规范10医务人员不重视首页，填写不认真8信息系统不完善，拦截、提醒功能欠缺8制度规范培训不到位5病理诊断过长或诊断模糊3基本信息来源困难，邮编无处查询4监管不到位3分析原因习惯习惯不好人员员责责任心差填写人员员质质控医师师重视视不足病案首页质量缺陷功能不完善信息系统统病理科报报告单单中描述多，诊诊断不明确其他科室部门门监监管不到位制度可实实施性差（修改制度）制度、流程手术术分级级、诊诊断名称等知晓晓率差四、确认要因确认要因五、明确目标明确目标六、拟定措施、制定计划拟定措施、制定计划拟定措施、制定计划病案首页检查评分表检查项目有/无对/错扣分备注新生儿情况基本信息联系电话地址邮编病案质量质控医生质控护士麻醉方式麻醉医师编码员损伤和中毒的外部原因病理诊断药物过敏手术名称手术分级切口愈合等级麻醉方式七、实施阶段实施阶段八、检查验证、评估效果检查验证、评估效果通过多部门协作，病历首页填写完整率得以提高，从2015年1月的70%上升到2015年7月91%。病案首页填写完整率改进效果明显。九、处理阶段处理阶段通过修订病案首页检查评分表，标准化出院病案归档流程、重点手术科室归档病案逐本审查，运用自行设计的首页信息核查表，实施编码员与临床医师实时互动等方式，病案首页的完整率达到目标值。医技科室（如：病理科报告）相关问题，需要转入下一个PDCA循环。Company LOGO专家点评问题及解答1.检查出问题后，进行头脑风暴，研究问题，有检查的问题就不必有头脑风暴后的问题。解答：检查后发现问题，用头脑风暴找出的是产生问题的原因，而不是发现问题2.柏拉图的数据：二八法则体现的不明确解答：进一步熟练管理工具的使用3.检查评估效果图的趋势线不应为直线，应该是自动生成的。解答：进一步学习熟练其它管理工具的使用

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