中医院运用PDCA循环降低针刀诊疗感染风险品管圈成果汇报

1、 降低针刀诊疗感染风险本圈介绍1本圈介绍同心圈凝聚一心，齐心协力，用爱心、责任心，精心呵护病人健康圈员辅导员：张弘 医疗副院长圈 长：方群 院感科科长圈 员： 陈文生 医务部部长 庄素芳 护理部主任 孔红夏 门办主任 薛 蕾 庆春办主任 章玲玲 院感科干事2主题选定选题背景 有创创操作是医疗诊疗疗诊疗行为为中不可或缺的重要手段之一，同时时也是导导致医院感染的重要诱诱因。主题选定主题上级政策可行性 迫切性圈能力 总分排名降低骨外科手术术切口感染风险风险3.573.143.433.2813.562降低ICU导导管相关感染率3.573.003.143.2812.993降低腔镜诊疗镜诊疗 操作感染风险风险2.573.002.852.5710.994降低口腔诊疗诊疗 操作感染风险风险1.571.291.292.576.725降低针针刀诊疗诊疗 技术术感染风险风险4.003.433.293.1413.861评分说明上级政策可行性迫切性圈能力分数没听说过不可行半年后解决需要多个部门合作1偶尔提醒稍可行下次解决需要一个部门合作3常常提醒可行尽快解决自行解决5注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程

2、；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。选题理由工作量院感意识技术监管层面01. 工作量大全年针刀治疗人次约8600次；部位数约34000次04.重视度不够中医医疗技术相关性感染预防与控制指南2017年才下发，在此之前无针刀治疗感染管理相关规范，缺乏相关医院感染管理文献报道。03.院感意识淡薄针刀治疗属于中医治疗项目，操作医生均是中医专业，院感意识相对淡薄。02.创伤较大风险高针刀治疗需深入肌腱、关节间隙、软组织深部进行剥离、切割达到治疗目的，损伤较大，感染风险较高。选题理由123选题理由对医院而言：降低了针刀感染的风险，可减少安全隐患的发生。对患者而言：提高针刀治疗的安全性、有效性。对同仁而言：提升了针刀医院感染管理防控能力。3拟定活动计划月份/周次 步骤2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月负责人1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周主题选定拟定活动计划现况把握目标值设 定解析对策拟定对策实施效果确定标

3、准化检讨改进成果发表PCDA时间计划表计划实施4现状把握现状把握流程图评估表调查数据分析可能的感染因素，制定风险评估表通过现场调查进行风险值量化柏拉图数据分析，查找改善重点现状把握流程图诊间治疗床床旁物品准备收费取药 开具医嘱就诊结束针刀操作此次活动重点风险因素及评估表风险因素术后护理工作量人员因素技术因素物品管理环境管理制度流程改善前风险值：79.85数据柏拉图分析根据80/20法则：此次改善的重点在人员管理、物品管理、环境管理、制度流程，改善重点：82.28%。结果5目标值设定设定理由活动目标目标值设定目标值=现况值 - 改善值 =现况值 -(现况值 x 改善重点 x 圈能力) =79.85 -（79.85x82.28% x62.8% ） =38.679.8538.6现况值：79.85圈能力：62.8%改善重点：82.28%6解 析鱼骨图分析布局不合理人流大操作者来自不同科室培训不到位一次性用品使用不规范产品过期术后护理不当消毒方法不规范无物品存放柜操作不规范手卫生依从性低外聘专家多物品配备不齐无专人管理无菌观念差无标准的规范流程工作量大消毒不到位监管不到位人员员其他物品环环境空气

4、污染要因物品摆放杂乱无专人管理针刀重复使用责任心低操作暴力7对策拟定和实施原因分析对策评分可行性经济性效益型总分采纳负责人对策编号无标准制度流程 完善制度流程29312787 对策一布局不合理合理完善布局33293395 对策二物品使用不规范 规范物品管理29352587对策四督查不严加强监管31272583 对策五培训不到位开展分层次、多形式的培训29272581 对策三手卫生依从性低加强培训和考核29292381 对策三操作不规范加强培训和考核27273185 对策三无菌观念差加强培训和考核29332587 对策三对策拟定注：全体圈员就每一对策，进行评分，评价方式：优5分、可3分、差1分，以80分以上为实行对策。对策一对策名称制订针刀治疗医院感染管理相关制度、流程要因无针刀治疗相关医院感染制度、流程改善前：无相关针刀治疗医院感染管理相关制度、流程对策内容：1.制订针刀治疗医院感染管理制度和流程对策实施：1.制订针刀治疗医院感染管理制度、流程；2.制订简单易学的针刀操作步骤；3.实施时间：2016.8-9月；4.负责人：方群对策处置：严格执行制度、流程的落实，做到有制可循。对策效果确

5、定：制订并完善了医院感染管理制度，并将制度上墙。对策实施 P DA C对策二对策名称改善布局要因布局不合理改善前：1.无专用针刀治疗室，2.针刀操作在针灸门诊进行，病房在病人床旁进行；对策内容：1.改善布局对策实施：1.设置专门针刀治疗室，由专人负责2.针刀治疗室手卫生设施齐全3.实施时间：2016.9-10月4.负责人：孔红夏、方群对策处置独立针刀治疗室及专人负责，大大改善了环境布局，控制了诊间人员进出，降低了环境污染。 对策效果确定： 1.设置了专门的针刀治疗室 2.针刀治疗室有专人负责对策实施 P DA C对策三对策名称加强培训与考核要因培训不到位、无菌观念差、手卫生依从性低改善前：日常检查发现外聘专家及本院高年资医生，院感知识知晓度较低，针刀操作中常违反无菌操作原则，手卫生依从性差对策内容：1.制定培训计划和内容，开展多元化培训，全方位覆盖；2.考核培训结果。对策实施：1.培训内容：针刀治疗医院感染管理制度、医院相关知识；2.培训形式：集中培训和一对一培训相结合 现场示范与多媒体形式相结合 制作针刀操作视频，播放学习3.对针刀医生进行理论考核和操作考核，强化培训效果，要求培训率

6、达100%，7步洗手合格率要求达100%；4.实施时间：2016.9-11月5.负责人：方群对策处置：通过各种培训，提高针刀医生感控意识，掌握针刀治疗医院感染防控措施。效果确定：1.针刀医生参与培训率达100%；2.7步洗手考核；3.针刀规范操作依从性明显提高。对策实施 P DA C对策四对策名称规范物品使用要因物品使用和管理不规范改善前：1.无专门物品存放柜，一次性物品与普通物品未分开存放；2.酒精罐未定期消毒更换3.存在针刀多个部位共用一把针刀治疗；对策内容：1.规范诊间物品管理对策实施：1.治疗室内专设无菌物品柜，由专人负责诊间物品管理，每日检查，及时归类整理；2.取消2%碘伏、75%酒精罐，使用一次性换药包；3.严格执行针刀一用一换；4.实施时间：2016.9-11月5.负责人：孔红夏、薛蕾、庄素芳对策处置：日常按要求规范物品使用和管理，改进效果良好。效果确定：针刀治疗室诊间物品摆放整齐。对策实施 P DA C对策五对策名称加强监管要因监管不到位改善前：无相应的检查标准。对策内容：1.将针刀治疗医院感染管理纳入常态化、规范化管理。对策实施：1.制作温馨提醒单，黏贴于诊间醒目处，

7、提醒医生自觉遵守操作规程；2.于圈会中讨论并制定针刀治疗室检查表，院感科不定期对针刀规范操作进行检查，门诊办公室及庆春综合办公室协助监管；3.针对外聘专家，检查过程中发现问题，以温馨提示卡的形式进行反馈，提醒其规范操作；4.对于院内医务人员，将检查结果纳入年终千分制考核。5.实施时间：2016.9-11月6.负责人：方群、孔红夏、薛蕾对策处置：改进效果良好。效果确定：开展不定期检查，查看是否有根据针刀治疗室医院感染管理相关制度、流程及检查标准进行管理。对策实施 P DA C8效果确定效果确定达标率为100.4%进步率为51.86%目标标达成圈员能力提升无形成果效果确定文章被大会录录用进进行大会壁报报交流有形成果123456标准化常态化管理标准化针刀治疗要常规化、标准化管理健全组织、完善制度，保障措施落实到位采取定期及随机检查，规范诊疗操作规范诊间管理，改善诊疗环境将考核结果纳入年终千分制考核加强培训和考核，内容广、针对性强改善后流程图针刀治疗室准备区准备物品收费取药 开具针刀医嘱就诊结束针刀操作治疗车推至床旁针刀治疗与普通门诊诊疗分开9检 讨受环境空间影响，针刀治疗室治疗区和操作区无物理隔断。遗留问题遗留问题和不足努力方向制度规范的执行和落实，是持之以恒的任务，要长期坚持；院感意识的转变和提高，不是一蹴而成，是逐渐积累的成果；手卫生依从性、遵循无菌操作技术，是未来不断努力的方向。感谢观看！

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