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2.广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书（双面打印并签名）

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1、附件2-4广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书（通用版第二版）侨怡幼儿园班受种者姓名：性别：出生日期：年月日【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻等。【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100

2、%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关规定进行补偿。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。受种者健康情况受种者/监护人填写发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病妊娠期严重慢性疾病*哺乳期*其他情况是否是否是否是否是否是否是否本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供受种者健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者/监护人（签名，未成年人由监护人签名）：日期：年月日监护人与受种者的关系：母亲父亲其他(请注明)_监护人联系方式：为了保证安全有效地接种，医护人员将再次询问受种者健康信息并提出医学建。受种者健康情况医护人员填写发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病妊娠期严重慢性疾病*哺乳期*其他情况是否是否是否是否是否是否医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种建议接种推迟接种不宜接种医护人员：日期：_年_月_日联系电话：接种单位(盖章)：本人已接受健康询问，同意医学建议。受种者/监护人（签名，未成年人由监护人签名）：日期：_ 年 _ 月 _ 日学生父亲姓名：联系电话：身份证号码：学生母亲姓名：联系电话：身份证号码：学生姓名：联系电话：身份证号码：

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