口腔门诊病历书写制度.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑口腔门诊病历书写制度 口腔门诊病历书写制度及要求 病历书写制度 病人的临床原始资料是分外重要的，书写病历时使用的墨水理应是永久性的、利于保存的，记录要完整、领会，字迹不要潦草，不要涂抹病历 病历务必精确的反映出初诊时病人的处境，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确 一、病人的一般性资料 病人的病历包括以下一般资料，这些资料理应切实无误，并定期复查补充： 1、姓名、性别、年龄、出世日期； 2、地址（包括家庭地址和单位地址）； 3、家庭和单位； 4、号码（保证切实无误的处境下随时更新） 二、全身病史 口腔医生不仅要把留神力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身处境赋予足够的重视在治疗前确定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在采纳的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌阻塞、哮喘、对某些药物发生过敏等处境的发生 询问全身病史的时候，理应按照确定的程序举行： ●目前是否采纳某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而举行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等 ●过敏：有没有由于服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、 ●血液性疾病 ●恶性肿留：癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗 ●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病 ●免疫性疾病：如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮 ●怀孕：预产期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治疗处境 ●对药物或酒精的凭借性，如镇静剂、安眠药等 ●任何其他理应让医生知道的处境或问题 三、口腔病史 病人的口腔病史是临床检查、制定治疗筹划，以及今后的诊所服务的参考资料。

主要包括：口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都理应记录留心、明确 四、诊断和治疗筹划 诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗筹划理应有完整的临床检查记录做为支持，这些资料都应在病例中细致的记录下来 治疗筹划：对病人采纳的治疗工程务必做出完整的治疗筹划，标注明确每一项治疗筹划的金额，思路明显，核算正确，然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额对于病人拒绝的治疗工程，应写出适当的建议，赋予正确的引导，尽可能的鼓动病人举行治疗，照实在不行，需要病人签字确认对于需要改设计方案的病历，不能在原设计方案中举行修 — 3 —。