先天马蹄内翻足治疗剖析.ppt

先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足 先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足 v儿童最常见的足部畸形 v发病率 3‰ v男孩＞女孩 v右侧常见 临临 床床 表表 现现 v 后足：马蹄、内翻 临临 床床 表表 现现 v 前足内收 v 中足高弓 临临 床床 表表 现现 v 胫骨内旋 v 软组织挛缩 v小腿肌肉发育差 病病 因因 病病 理理 v 原发与继发 v 仍有争议，尚无定论 治疗治疗 l保守治疗 l软组织手术 l骨性手术 早期保守治疗早期保守治疗 Ponseti Ponseti 手法矫正手法矫正 + + 连续石膏固定连续石膏固定 目目 的的 v 通过适当的机械刺激，逐渐牵张挛缩的 软组织，使骨和关节的脱位逐步获得复 位，石膏管型和支具维持矫正位置 手法矫正的方法手法矫正的方法 v 患儿安静平卧，髋、膝屈曲位 v 术者左手示、中指握持双踝上方 手法矫正的方法手法矫正的方法 v左拇指顶压在足背外侧凸起的距骨头处 手法矫正的方法手法矫正的方法 v 术者的右手先背屈第一跖骨，使前足置 于旋后位 v 左拇指顶压在距骨头上，作为支点起对 抗作用 v 连续、轻柔的外展前足 背屈第 1 跖骨 旋后外展前足 连续长腿石膏管型固定： v 由足趾至大腿中上1/3 v 膝屈曲800 v 更换一次／周 v 6～8次 早期保守治疗早期保守治疗 v当前足内收和后足内翻纠正后，再矫正后足 的马蹄畸形 v畸形柔软： Ø 握持全足，再背屈后足 Ø 仅背屈前足，可致摇椅足 v 畸形僵硬： Ø经皮跟腱延长 畸形柔软: 背屈全足，矫正后足的马蹄 经皮跟腱切断 石膏固定3周 佩戴支具＞1年，以防复发 生后 3 天，双侧马蹄足 保守治疗后 9 周 1.5岁时随访 生后 3 2天，双侧马蹄足 保守治疗后 10 周 出 生 后 7 天 治疗后12 周 Kite 法 v 固定后足 v 拇指顶在跟骰关节 v 旋前位连续外展 传统的治疗方法传统的治疗方法 传统的治疗方法传统的治疗方法 v Kite 法 Ø 先矫正前足内收 Ø 再纠正后足内翻 Ø 最后背屈后足，矫正马蹄畸形 Ø 小腿石膏管型： 平均 22 个月 v 由于第 1 跖骨明显的跖屈畸形 Ø前足旋前 Ø中足高弓 v 前足外展时 Ø 先背屈第 1 跖骨（前足处于旋后位） Ø 纠正前、中足畸形 Ponseti Ponseti 的方法的方法 传统的治疗方法传统的治疗方法 治 疗 效 果 ？ v Zimbler (1994年） Ø75足：10％治愈 v Herzenberg (2002年） Ø47足：94％患儿一年后需手术治疗 v Crawford：文献综述 Ø治愈率 ＜10％ Ponseti Ponseti 的治疗方法的治疗方法 v拇指顶在距骨头处 Ø作为支点 起对抗作用 v不固定后足 v旋后外展前足，矫正 Ø 距、跟骨旋转畸形 Ø 距舟和跟骰关节复位 Ø 后足内翻 拇指顶在距骨头上 背屈第1跖骨（前足旋后） 旋后位连续外展： 距舟和跟骰关节复位 旋后位连续外展：后足内翻 Kite:旋前外展前足 Kite 旋前外展 Ponseti 旋后外展 旋后外展 Kite 旋前外展 高弓畸形矫正 加重高弓畸形 连续石膏管形固定 Kite 方法的弊病 v 前足外展时 Ø 固定后足：跟骨内翻？ Ø 拇指顶在跟骰关节上：距舟、跟骰的复位？ 两种治疗方法的比较两种治疗方法的比较 项目 Kite 方法 Ponseti 法 前足 旋 前 位 旋后位 拇指 跟骰关节 距骨头 后足 固 定 不固定 跟腱 不 切 断 切 断 两种治疗方法的比较两种治疗方法的比较 项目 Kite 方法 Ponseti 法 石膏 小 腿 长 腿 时间 22 个月 ＜3个月 效果 欠 佳 佳 Ponseti Ponseti 的旋后外展的旋后外展 v 作者治疗年龄 ＜3个月共51足 v 僵硬或松软型 v 结果：外观、功能、X线片评估 效果满意 ，可避免手术 体体 会会 v 手法矫正时用力应轻柔、缓慢 Ø 禁忌：一步到位 Ø 强力牵张患足，可能使挛缩的软组织尚未 松弛，已将跗骨的软骨和骺板损伤 v 佩戴矫形支具 Ø防止复发 Ø促进塑型发育 结结 论论 v 优点: 效果好 费用低 v 问题：费 时 费 力 耐心、爱心 早期手术治疗早期手术治疗 （（广泛软组织松解术）广泛软组织松解术） 早期手术治疗早期手术治疗 vCincinnati 切口 起于足内侧第1跖骨基底，向后延伸，经内踝尖 下1cm，向后绕过跟骨结节上 方，向前外绕经外踝尖下方， 止于跟骰关节处。

内侧松解内侧松解 v分离出胫后血管神经束，橡皮条 牵拉、保护 v显露并部分切除￿￿ 短展肌 分离、保护胫后血管神经束，切除￿￿ 短展肌 v在内踝后方切开、分离出趾长屈肌腱和￿￿ 长 屈肌腱，直达亨氏结 v于近、远端将两条肌腱缝合，然后分别切 断两条肌腱，形成 Z 形延长 v分别Z形延长胫后、胫前肌腱 内侧松解内侧松解 在内踝后方切开趾长、￿￿ 长屈肌腱鞘 → 亨氏结 于近、远端分别缝合趾长和￿￿ 长屈肌腱 Z形延长趾长、￿￿ 长屈肌腱 趾长屈肌腱 ￿￿ 长屈肌腱 Z形延长胫后肌腱、胫前肌腱 胫前肌腱 胫后肌腱 内侧松解内侧松解 v 保护距舟关节背侧的软组织后，松解距舟 关节的内、背和跖侧 v 清除距舟关节内下方的脂肪组织，显露、 松解跟骰关节的内侧、跖侧和背侧 舟骨与内踝相邻， 松解距舟关节 舟骨 内踝 胫后肌腱 松解距舟关节囊：内、背、与跖侧 松解跟骰关节囊：内、背、与跖侧 剥离子：松解距舟、跟骰关节囊的外侧 跖侧松解跖侧松解 在跟骨肌腱附丽处，切断跖腱膜、趾短屈肌腱 后侧松解后侧松解 v 分离出跟腱，作矢状面的 Z 形延长 后侧松解后侧松解 v 显露后外侧的腓肠神经，打开腓骨长、 短肌腱腱鞘，将肌腱和神经拉向前方 v 切断跟腓和距腓后韧带 v 保留跟距骨间韧带 松解后侧踝和距下关节 距下关节 踝关节 切断跟腓和距腓后韧带 后侧松解后侧松解 保留跟距骨间韧带 避免后足外翻 切开距下前关节囊 去旋转 去旋转矫正 v由距骨后方穿入克氏针达距骨头 v以克氏针为杠杆，距跟骨间韧带为铰链 v去旋转矫正： 距骨向内、跟骨向外 去旋转矫正 距舟复位，重建内侧柱平衡 跟骰复位，重建外侧柱平衡 v 缝合延长的肌腱 v 石膏管型固定6周 Ø更换 切口愈合 v 术后6 周去除克氏针 v 穿戴矫形支具≥1年 术 后 处 理 阎 X, 8个月 术后 2 年 随 访 踝关节功能 王XX, 1岁3个月 术后1.5年随访 蔡XX, 6个月 术后3年随访 李X, 6个月 术后2.5年随访 体体 会会 距下关节畸形: 距跟骨旋转 v 内侧松解：复位舟骨 v 跖侧松解：弓形足 v 跟骰松解：复位骰骨 v 后侧（后内外）松解： 距跟骨的跖屈、内翻和旋转 ⑴ 距跟去旋转矫正，重建内外侧柱平衡 ⑵⑵ 保留距跟骨间韧带保留距跟骨间韧带 去旋转铰链避免跟骨失稳 ⑶⑶ 国外常用手术国外常用手术 v Turco, McKay 手术 v 均强调矫正跟骨的内旋、内翻和跖屈 v 忽视距骨外旋畸形矫正 v 常使矫正不足：前足内收旋后 v 文献报告：41％ — 95％ ⑷⑷ 胫前肌腱延长胫前肌腱延长 vTurco, McKay 手术：仅行胫后肌腱延长 v胫前肌：前足内收旋后 v腓骨长肌：前足外展旋前 v距舟、跟骰复位后，胫前张力 腓骨长张力 前足内收旋后 vZ形延长胫前肌腱：重建内外翻肌力动态平衡， 内外侧柱软组织平衡 肌力平衡 ⑷ 手术策略 根据病理改变，畸形程度 －个性化的治疗 Ø足外缘弧形？跟骰松解 Ø高弓畸形？ 跖侧松解 肌力平衡术肌力平衡术 v国内：仍是常用术式 v肌力不平衡理论：内翻肌（胫前肌、胫后肌） 强于外翻肌（腓骨肌），踝跖屈肌强于踝背屈 肌；仅有软组织改变，骨和关节正常 v跟腱延长＋胫前肌腱外移 肌力平衡术的弊病肌力平衡术的弊病 v早期矫正效果较满意 v随年龄增长, 常见畸 形复发 v原因：未解决骨与关 节的病理变化？ 8岁，术后 7.4 年 4.34.3岁男孩：岁男孩： 肌前肌外移＋跟腱肌前肌外移＋跟腱 延长后延长后3.93.9年年 4.74.7岁女孩：岁女孩： 肌前肌外移＋跟腱肌前肌外移＋跟腱 延长后延长后4 4年年 3.53.5岁男孩：岁男孩： 肌前肌外移＋跟腱肌前肌外移＋跟腱 延长后延长后2.102.10年年 术后石膏强力被动矫正，致 跗骨畸变 肌力平衡术肌力平衡术 v CT 三维重建＋术中发现 v 未独立行走时： Ø 已存在骨和关节的固定性畸形 Ø 内外侧柱处于失衡状态 Ø 故不宜为首选术式 Ø 可用于矫正保守后残余的轻度柔软畸形 残余畸形的治疗残余畸形的治疗 v前足内收 Ø软组织松解＋骰骨楔型截骨 Ø骰骨楔型截骨＋内侧第1楔骨截骨 楔型骨块转移 Ø肌腱转移、延长 残余畸形的治疗残余畸形的治疗 v 高弓足： 跗骨截骨（＞8岁） v 后足内翻：跟骨截骨（＞8岁） v ＞10岁： 三关节融合术 。