tja围手术期血液管理.ppt

TJA围手术期血液管理 ERAS (enhanced recovery after surgery) 概念 围手术期的各个不同阶段采取不同的或 联合使用多种技术进行血液质和量的保护，减少失 血和输血（多模式理念） 特点 一种科学先进的理念 多种先进方法联合运用 贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节 围手术期血液管理 术前：纠正贫血  自体血预存 术中：优化手术操作 微创，止血带，电凝止血  抗纤溶药物  控制性降压  血液回输 术后：冰敷、加压包扎、引流管路护理  纠正贫血  血液回输  输血：HB70g/L  HB 70-100g/L 有贫血症状输血 围手术期血液管理 关节置换术患者术前贫血率  一篇包含29068例关节置换，6366例髋部骨折的 meta分析表明，术前贫血在骨科患者中非常普遍  （1）术前血液管理 Donat R Spahn ,M.D,F.R.C.A. Anesthesiology 2010;113;482-95 24% 44% 国外资料显示， 骨科手术术前贫血发生率分别为： 关节置换术 12.8%~24.3%， 脊柱手术 21%~24% ， 创伤骨科手术42%~45% 。

髋部骨折患者术前Hb下 降可超过20 g/L ； 放化疗骨肿瘤患者术前Hb约为100 g/L 卫计委《关节安全性评价》数据库 13300例术前贫血率 手术术 HB≤100g/L(%)HB≤120g/L(%) THA 6146286（4.7%）1604（26.1%） TKA 7154342（4.8%）1825（25.5%） ①增加术后感染率：Rasouli 等的研究，术前Hb≤100 g/L的手术部位感染率最高（4.23%），术前Hb为 120~130 g/L的手术部位感染率最低（0.84%） ②延长住院时间：围术期贫血状态，无论是入院时贫血 还是术后贫血均明显延长住院时间 ③增加术后死亡率： ④影响患者术后活动和功能恢复：骨科术后较高Hb水 平有助于患者的功能恢复 ，贫血是影响术后功能活动 和正常行走的独立危险因素 ⑤术后Hb水平与患者生活质量（quality of life, QOL ）呈正相关 术前贫血危害 与非贫血患者相比，贫血患者30天死亡率增加42% 即使轻度贫血也会增加术后30天死亡率 术前贫血增加非心脏手术患者30天死亡率 30天死亡率OR值（%） 2008年纳入全球211所医院的227425例重大非心脏手术患者进行的一项 研究 ①急、慢性失血性贫血：创伤，消化道溃疡等。

②营养缺乏性贫血：缺铁；缺叶酸Vb12 ③慢性疾病性贫血：以铁代谢紊乱为特征的贫血， 常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血 ④其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状 态 术前贫血原因 ①治疗慢性出血性原发疾病： ②停用非甾体类抗炎药及其他引起出血或 影响造血的药物： ③ 营养指导与均衡膳食： ④叶酸、维生素B 12 的补充： ⑤铁剂的应用； ⑥重组人红细胞生成素； 术前贫血的治疗原则 围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延 期愈合，增加术后感染风险，延长住院时间，导致 医疗纠纷及事故 Berend等人研究证实低白蛋白是延长术后住院时 间的独立危险因素围手术期给与患者高蛋白饮食 ，提高白蛋白水平，可以明显减少术后住院时间 围手术期营养 Berend et al. surg Technol Int 2004 ;13:239-247 具体饮食计划：关节置换患者围手术期优质蛋白饮 食 鸡蛋2-4个，瘦肉1-2两 基础营养状况差的患者辅助高蛋白营养粉 国内文献（华西医院 马俊）通过对上述方法的系 统性总结分析后指出，关节置换围手术期高营养是 促进患者快速康复，减少住院时间的重要因素。

围手术期营养 Ma J Pei fuxing et al.Journal of orthpedics Surgery ang research 2014 ;9(1) :116 week 3，week 2，week 1，operation  EPO 4万IU/d； 铁剂100~200 mg/d OR 硫酸亚铁 300mg 3/d IDA门诊治疗 门诊缺铁性贫血患者围手术期HB变化 40例，男：女=7:33 平均年龄60.3±7.1岁 BMI=25.7±2.5 入组时HB平均（103.3 ±8.0）g/L 术前3周Hb平均提升 （23±10.7）g/L 术前5~7d 至术后3~5d EPO 1 万IU/d， 铁剂100~200 mg/d IDA住院治疗 40例，男：女=10:30 平均年龄61.5±10.8岁 BMI=23.4±3.9 入组时HB平均（105.7 ±9.0）g/L 术前5天Hb平均提升 （15.1±7.5）g/L 住院缺铁性贫血患者围手术期HB变化 术前补充铁剂、 联合EPO，明显 降低手术造成的 Hb最大降幅 术前补充铁剂和EPO 术后Hb最大下降幅度 Ma J Pei fuxing et al.Journal of orthpedics Surgery ang research 2014 ;9(1) :116 优化手术操作技术 ①微创化操作②合理利用解剖 学特点及电凝止血③个体化使用止血带 抗纤溶药物的应用 控制性降压 自体预存输血及稀释输血 自体血回输 （2）术中血液管理 微创化操作  减少软组织的损伤和创面渗血  减少术中显性出血和术后隐形出血 （2）术中血液管理 微创化TKA入路 分离阔筋膜张肌、与股直肌间隙显露分离，无任何 肌肉劈裂或切断 THA THA后外侧入路的髋关节置换术中可在切断外旋肌 群前，应先电凝其表面脂肪间隙内旋股内侧动脉横 支的分支血管，以减少出血。

TKA常见恒定出血点 1、股骨前髁滑膜 血管 2、股四头肌与髌 骨交接营养血管 3、髌下关节囊与 脂肪垫营养血管 4、鹅足滋养血管 5、外侧半月板外 侧缘的膝下外侧动 脉 减少止血带的使用时间 预计手术时间长可在股骨胫骨截骨后使用 应用时间过长可导致术后隐性失血增加，并且造成 止血带麻痹并发症 止血带的合理应用 骨蜡 局部使用止血药物  1、作用于血管的药物  2、抗纤维蛋白溶解药 TXA  3、促进凝血因子活化的止血药  4、局部止血药 术中其他 TKA中使用抗纤溶药物，抑制纤溶亢进将可能减少 围手术期出血量 氨甲环酸TXA 作为赖氨酸的合成衍生物，能和纤溶 酶原结合，具有抗纤溶作用 国外应用早 国内 华西医院2012-2014年超过5265例应用经 验，研究表明TXA可以明显减少围手术期出血，降 低输血率 抗纤溶药减少出血 氨甲环酸：超过200篇论文及20篇meta分析证实 氨甲环酸有效减少关节置换围手术期出血300- 400ml，减少输血率30%左右 TKA关闭切口前联合术后3小时静脉使用氨甲环酸 可有效减少围手术期出血量300ml，明显降低输血 率，且不增加术后VTE发生风险。

抗纤溶药减少出血 氨甲环环酸使用情况输输血病例 % 未使用121033327.5% 使用2346 静脉应用148616711.2% 局部应用62918128.8% 静脉+局部231167.0% 卫计委行业专项科研-关节置换术安全 性评价多家医院TKA 3556例 控制性降压减少手术出血  收缩压控制在110-90mmhg，有效减少出血  减少手术出血的主要措施，人为的将平均动脉压减 低至基础血压的70% （平均动脉压50-60mmhg）， 使术野出血量随血 压降低而减少，不造成重要器官的 缺血缺氧损害 注重个体化 ！ ！！ （2）术中血液管理 自体预存输血及稀释输血 自体血回输 术后贫血原因 ①失血； ②中老年患者贫血恢复能力减退； ③其他原因：术后抗凝、抗感染等多种药物使用干 扰造血等 （3）术后血液管理 ①术后减少出血  冰敷、加压包扎、引流管路护理  自体血回输 ②术后贫血纠正  输血（Hb＜70g/L）  （Hb＜80g/L，有贫血症状者输血）  Hb＜95g/L，静脉铁剂+EPO （POD 1 EPO 1万IU/d，铁剂100~200 mg/d ）  Hb＞95g/L，口服铁剂 ③营养支持 高蛋白饮食/促胃肠动力药 （3）术后血液管理 1、前48小时持续低温冰敷 2、术后弹力绷带加压包扎全下肢，拔管后更换防 血栓弹力袜至术后5周 3、术后氨甲环酸灌注夹闭 4h-10min 2个周期后 开放 4、术后根据引流量拔除引流（＜100ml，术后第 一天拔除；＞100ml，术后第二天拔除） 1、遵循个体化原则 2、动态监测HB，RBC，白蛋白，CRP 要点 ml 20例双膝置换患者平均引流量 术后处理尤为重要：冰敷、加压包扎、术后早期功 能锻炼 不但可以减少术后隐形失血，还可以减少软组织肿 胀和伤口渗血。

有利于关节功能恢复和伤口愈合 达到加速康复（ERAS）的目的 注意术后隐形失血 两组基线一致 围手术期TXA应用 输血率0% 并发症发生组间 无差异 围手术期Hb变化趋势对比 两组治疗效果与安全性相当，通过TXA应用、手术创伤控制及营养 支持等综合血液管理，可避免TKA术后输血 门诊组时间长，Hb提升高，住院时间短 结论 TJA手术（包括其他骨科手术）血液管理势在必 行、合理用血造福患者和社会 强调多模式血液管理：多种不同作用途径的方法、 在围手术期不同阶段进行血液管理，降低出血并减 少输血 不再采用单一的止血方法 观念转变尤为重要（重在减少失血，兼顾减少输血 ） 小结 。