经食道心房调搏技术(共6).doc

经食道心房调搏技术概述病态窦房结功能障碍及严重窦性心动过缓病人的麻醉是临床麻醉中的难题，过去常需在创伤性的起搏方式下进行麻醉和手术采用经食道心房调搏用于此类病人是临床麻醉中的重要突破我科自1985年在临床麻醉中开展此项技术研究以来，从基础理论到临床应用都进行了深入的研究和探讨，取得了一定的成果，并积累了较丰富的经验，在国内处于领先地位经食道心房调搏技术是将电极导管插入食道这一临近心脏而又与外界相通的器官，进行心电生理诊疗的技术由于它无创、对设备条件要求简单，操作方便灵活、应用安全可靠而又能解决较多的临床诊疗问题，故十余年来在国内己广泛开展经食道心房调搏技术在临床上的主要用途有：1.窦房结功能检查；2.房室传导功能评估；3.各种折返现象及心动过速的电生理研究；4.预激综合征电生理研究；5.特殊传导现象的检查如空隙、多径传导等；6.折返性心动过速的食道调搏治疗；7.食道心房起搏；8.心脏负荷实验及食道心室起搏一、方法学食道位于心脏后方，与左心房、左心室相近，因此可用比心内直接刺激稍高的电压起搏心房或心室一）仪器设备的准备1.食道电极导管：食道电极导管有双极、三极、四极及多极，可根据不同临床需求选用。

经食道心房起搏（TEAP）使用最多的是双极导管，但如使用多极导管，可通过改变阴极和阳极的组合，降低起搏（含心室起搏）的阙值电压降低起搏阈值电压可减少或消除起搏时的不适感，而达到此目的的关键是改良食道电极近年已有球囊电极、药丸式电极、可弯曲电极等异型电极问世球囊电极顶端为导电橡胶球囊，安置到位后，从尾端充气使球囊膨胀，扩大电极与食道接触面并缩小电极与心脏的距离，故能有效降低起搏阙值电压；药丸式电极由两颗药丸样电极及所附柔软导线组成，安置时如吞药丸样吞入食道，十分方便；可弯曲电极导管尾端有操纵杆，安置到位后控制操纵杆可使顶端弯曲至更接近心脏而降低起搏电压，使经食道心室起搏（TEVP）的阙值电压降至病人可以耐受2.心电图机：用于记录食道心电图和起搏心电图，起搏心电图也可用心电监护仪来观察记录食道心电图的目的是判断食道电极导管的位置是否合适，将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图由于食道导联心电图具有P波清楚的特点，在某些体表心电图对心律失常的诊断发生困难时，可描记它以帮助诊断3.起搏脉冲发生器（电生理刺激仪）搏脉冲发生器是用于发放电生理诊疗所需的各种电脉冲的电子仪器。

最简单的起搏脉冲发生器只能发放固定频率的电脉冲，所能调节的参数只有起搏频率和起搏电压，如贵州省心血管病研究所研制的FLYC型，因价格便宜，作临时保护性心房起搏用较高档的国产起搏脉冲发生器具有程序起搏功能，如复旦大学研制的FD-1型、苏州东方电子仪器厂生产的XD和太平电子仪器厂生产的PES多功能程控剌激器二）操作方法1.病人准备：（1）向病人解释检查过程与感觉，消除病人顾虑；（2）作电生理检查时，要停用会影响检查结果的药物至少48个小时；（3）询问病史并进行有关检查，特别要记录全套常规心电图，心房颤动者不能作食道心房调搏2.检查设备是否良好：包括电极导管有无断路或短路：刺激仪电池是否充足，是否脱离交流电源，工作是否正常等3.将液态石蜡泊润之电极导管从鼻孔或口腔缓慢随吞咽动作插入食道：电极导管安置时，应将顶端约段部分预扭成约120度的弯曲段，以便经鼻送入时易于通过鼻咽部当导管尖端抵达会厌（约在进入到预定深度之一半）时，令患者作吞咽动作，同时顺势推送导管通过会厌导管尖端通过会厌是置管的难点，完成这一步后导管便可长驱直入了对于全身麻醉气管插管的病人，由于病人没有吞咽动作，直接插入电极导管较为困难，我们的经验是先经鼻腔插入较细的气管导管至食道，再经此气管导管插入食道电极导管。

电极导管的定位：（1）公式法：TEAP的最佳导管插入深度（即起搏阙值电压最低的导管插入深度）可用下式计算：L=10.2+0.16×身高（cm）TEAP的最佳导管插入深度则是在此基础上再插进3-5cm2）描记食道导联心电图：临床多通过食道单极导联心电图来判断其最佳导管插入深度将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图食道电极在不同深度时食道导联心电图的P波和QRS波不一样，随着导管插入深度的增加，P波由倒置逐渐变为直立，QRS波由QS型逐渐变为QR型，当P波最为高大且呈正负双相时，即表示电极正在左房之后，这也是TEAP最佳导管插入深度的一个可靠标志3）起搏定位法：个别受检者，经上述二种方法不能找到理想起搏位置，以致不能起动心房，此时可将导管电极与主机接通并输出电刺激脉冲，边移动食道电极位置，边进行起搏，观察心电示波器或心电图直至有效起搏心脏为止4.逐步增加刺激电压：直至刺激能稳定夺获心房，即达阈电位在阈电位上再加5V作为调搏刺激电压5.开始调搏测验：作经食道心电生理诊疗时，需使用心电示波器，以监测患者的心电信号及其变化常'选用Ⅰ导联或aVR导联，电脉冲的后电位小，图形稳定：Ⅱ导联P波清楚，但后电位较大，心电图干扰较大：V1导联后电位小，P波也清楚，但需使用钮扣电极，以免吸头吸引过久造成皮肤淤癍。

需作心房除极顺序标测时，应采用多导心电图机同步描记Ⅱ导联、食道导联、V1导联心电图，它们分别代表体表、左房或后间隔旁心房、右房下部的电位6.调搏完毕：应撤除导管和心电监护，作导管清洗和消毒工作7.测算和分析调搏记录：作电生理检查时，需测算和分析调搏记录并书写报告和结论三）心脏电起搏的方式1.固频起搏：指频率固定的起搏方式，按频率高低又可分为亚速起搏（起搏频率低于自身心率）、超速起搏（起搏频率高于自身心率）、猝发脉冲起搏（起搏频率高达300-1000次/分），多用于终止室上速2.按需起搏：当人体自身心率低于所给定的起搏频率时，起搏器停止发放起搏脉冲；当人体自身心率低于所给定的起搏频率时，起搏器发放起搏脉冲，用于保护性临时起搏3.分级增频白：逐次增加起搏频率的间断起搏，用于窦房结功能测定、心脏有效不应期测定、房室传导功能测定，还用于诱发和终止室上速及冠心病的诊断4.连续增频起搏：一边起搏一边增加频率，用途同分级增频起搏5.配对起搏及对偶起搏：每隔一次自身（配对）或固频起搏（对偶）心跳，发放一个不能有效夺获但造成新的有效不应期（ERP）的程控早搏脉冲，使第二次自身心跳脱漏或不能下传，如此周而复始，可使自律性增高的心动过速的频率减半（图1-2）。

6.程控起搏：指能在窦性或起搏心律的基础上发放配对间期自动逐次缩短（负扫）或延长（正扫）的单个或多个人工早搏的起搏方式，用于测定ERP、诱发和终止室上速并可测定其诱发和终止窗口（图1-3）四）心脏电剌激的基本参数1.阈值电压：指能1：1夺获心脏的最低起搏电压2.起搏电压：经食道心电生理诊疗中实际使用的电压，一般比阈值电压高2-3伏3.起搏脉宽：单个电脉冲所占时限，TEAP时多采用8-10ms4.起搏频率：每分钟发放的电脉冲次数5.感知：指仪器识别心电信号的能力，只有感知良好，才能实施程控剌激，其延迟发放的人工早搏才能按照编排的参数形成需要的配对间期6.分频：指基础心跳个数与人工早搏次数的比例7.同步：指人工早搏以自身心律（P/R同步）或人工起搏心律（S1同步）为基础心律，并在感知基础心律后，按照编排的分频、步长、和配对间期发放早搏脉冲8.步长：指每次人工早搏的配对间期比上一次缩短（负扫）或延长（正扫）的时限指固频起搏的每两个脉冲之间距，其与起搏频率的关系是S1S1（ms）=60000/起搏频率S3、S4：分别指每次人工早搏的个数为1、2、3个RS2：指单个人工早搏的配对间期S3S4：分别指每次人工早搏中，第1个与第2个、第2个与第3个人工早搏脉冲的配对间期。

五）注意事项1.病态窦房结综合征患者包括快慢综合征患者诊疗中可能出现长时心脏停跳，当停跳时间大于4秒时，应立即起搏2.对旁道前传ERP<250ms者，特别是刚用过洋地黄或异搏定者禁用>240次/分的起搏频率，以免1:1下传心室发生危险作经食道心室起搏时，亦禁用>240次/分的频率3.作经食道心电生理诊疗，特别是作TEVP时宜备好除颤器、人工呼吸设备、抢救药品等，以便在万一出现预激伴快速房颤、室速、室颤时能作迅速、有效的抢救4.心电生理检查前，应停用抗心律失常药物至少5个半衰期5.少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理二、窦房结功能的测定电生理研究窦房结功能具有客观、精密、敏感、重复性好等优点，无创的食道调搏与有创的心内调搏结果相关性好，故已被广泛应用与接受目前常用的检测项目有窦房结恢复时间（SNRT）、窦房传导时间（SACT）和窦房结有效不应期（SAERT）等一）窦房结功能恢复时间（SNRT）测定1.机理：超速起搏剌激神经末梢释放乙酰胆碱，并影响离子泵活性，从而抑制窦房结的自律性2.测定方法：采用分级增频起搏方法，一般以80次/分、100次/分、120次/分之频率分别起搏心房30秒钟，自最后一个起搏脉冲到停止起搏后的第一个窦性P波起点即为SNRT（图2-1，多次测定值中取最大值（SNRTmax）。

3.异常标准：（1）SNRTrnax>1500ms为异常，但需>2000ms方有诊断意义，>4000ms则是安置起搏器的指征2）校正SNRT（SNRTC）>550ms，老年人>600ms为阳性NRTC=SNRTmax-SCL（窦性周期长度）3）SNRT指数（SNRTI）为阳性，SNRTI=SNRTmax/SCL总恢复时间（TRT）>5秒或多于6个心搏为阳性，TRT指窦性周期长度恢复到起搏前的时间出现继发性停搏为阳性出现交界性逸搏为阳性4.影响测值的有关因素：一般起搏频率为120次/分时可获SNRTmax，但部分病窦患者要在80次/分甚至60次/分时方能获得SNRTmax起搏时间小于30秒时不能获得SNRTmax，但大于30秒时并不显着增加SNRTmax存在窦房传入阻滞时部分起搏脉冲不能侵入窦房结，使SNRTmax偏小植物神经张力可明显影响测值，故有人主张静注阿托品及心得安作自主神经阻滞后测定洋地黄、钾、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂等可明显影响测值二）窦房传导时间（SACT）测定1.方法和原理：在心动周期不同时相发放的人工早搏，可引起不同的反应从舒张晚期开始逐渐缩短配对间期，可按反应的不同，分为四个区，分别为干扰区、重排区、插入区、折返区，其中与SACT测算有关的是干扰区与重排区：干扰区，人工早搏激动心房逆传至窦房交界时，下一次窦性冲动已经发出，两个方向的激动在窦房交界处相互干扰，并不影响再下一次窦性激动的形成和发放，故配对间期（A1A2）+回归周期（A2A3）=2A1A1，即造成完全代偿；重排区：人工早搏在下一次窦性冲动发出之前已侵入窦房结，使其重排窦性周期，重排的窦性周期与早搏前后的窦性周期相一致，故AlA2+A2A3<2AlA1，即造成不完全代偿，A2A3含有AlA1加上窦房传入和传出时间，假设传入时间与传出时间相等，则SACT=1/2（A2A-A1A1）。

此即SACT的测算方法此法由Strauss于1973年所创立，称为程序早搏心房剌激沪其测值为SACTpSACT另一测算云法由Narula于1978年创立，又称为连续心房起搏法，是用快于患者自身心率5-8次/分的频率连续起搏心房8次，以起搏前窦性周期为AlA1，以最后一个起搏脉冲到第一个窦性P波起点为A2A3，计算方法同SACTp，测值称为SACTC关于SACT的计。