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责任护士报告病情程序及内容9 责任护士汇报病例一般规范 一、责任护士报告病情程序 1．病人一般资料 2．医学诊断（主要诊断、第一诊断） 3. 主要病情 4．阳性体征及阳性辅助检查指标 5．治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期 6．护理问题、护理措施、病情变化的观察重点 7．危险性较大的并发症的预防措施 8．有针对性健康指导 二、病例报告的内容 1．病人的一般资料：包括病人的床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别、主管医师 在介绍病人的医学诊断时，应介绍主要的诊断、第一诊断，外科手术者的有具体术式，可根据护理的需要界定是否全部报告 2．主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等 分三部分回答，入院时患者的病情住院期间患者的病情变化观察重点目前患者的病情 3．主要辅助检查的阳性结果：包括入院时、住院期间和目前的 对于病人的阳性体征介绍，包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变，以及正在接受的治疗及应用的仪器。

4.治疗措施：包括主要用药和用药目的、手术名称和日期 主要用药和用药目的分三部分回答，入院时患者主要用药和用药目的 住院期间患者的主要用药和用药目的目前患者的主要用药和用药目的 5.主要护理问题及护理措施 包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、用药护理、基础护理、健康指导等，以及护理措施的实施效果 汇报内容举例 1. 患者的一般情况：хх床，姓名ххх，女（或男），хх岁，诊断：高钾 血症糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心源性休克、肾性贫血、代谢性酸中毒、呼吸道感染主管医师ххх，主治医师ххх 2. 入院时患者的病情患者以口干多饮18年，胸闷头晕1天为主诉于хх 年хх月хх日хх点急症轮椅入院体温хх，呼吸хх，血压хх患者神志清楚，慢性病容，贫血外观，四肢末梢冰冷，自动体位诉口干、多饮、胸闷、头晕、咳嗽，咳少许黏黄痰，发病以来，精神睡眠正常，食欲欠佳，大便正常，小便量减少，既往有2型糖尿病，双眼白内障行双眼人工晶体植入术入院后急查生化回报：尿素氮хх，肌酐хх，急查末梢血糖хх，按医嘱予一级护理病重通知，хх饮食，进行心电监护，测血压、脉搏每小时1次，记尿量，双鼻塞氧气吸入3L/min并给予纠正酸中毒、降糖、降钾、升压、抗血小板聚集、抗感染、保肝治疗后，患者病情稳定于хх月хх日，停病重通知，改测脉搏每天2次。

3. 住院期间患者的病情变化患者于хх月хх日хх点，心电监护示：血 氧饱和度降至хх，脉搏хх，呼吸хх，血压хх，诉头晕，报告医生， 急查末梢血糖示хх，并急诊呼吸内科会诊，急查血气分析хх点血气分析回报示：二氧化碳分压хх，氧分压хх，按医嘱予病重通知，面罩给养2L/min，氨茶碱改善气道通气，随时监测血气分析，调节氧流量 4. 目前患者的病情现患者神志清楚，贫血外观、自动体位，诉稍感胸闷，偶 有咳嗽、血氧饱和度在хх之间，血压平稳，1周来24h尿量波动于хх 心电监护示：窦性心律、偶有房颤、交界性逸搏心律出现，хх月хх日复查生化回报示：х、х、х、正常，尿酸хх，血红蛋白хх，хх月хх日复查末梢血糖波动于хх之间，хх月хх日查痰培养示：白色假丝酵母菌感染经用хх治疗后，хх月хх日复查痰培养示正常菌群生长目前的药物治疗：谷胱甘肽保肝，前列腺素E1护肾，环磷腺苷葡甲胺营养心肌，口服双歧杆菌活菌制剂调节肠道菌群，阿司匹林抗血小板聚集，单硝酸异山梨酯扩冠，复方甘草剂止咳化痰，氨溴索雾化吸入化痰，混合重组人胰岛素皮下注射降糖 5. 护理措施（1）经常与患者交谈，消除患者焦虑恐惧的心理，情绪稳定，积 极配合医生治疗。

2）密切观察患者病情变化，如体温、脉搏、血压、血氧饱和度3）患者皮肤瘙痒，协助家属用温水擦身，勤更换衣物，经常修剪指甲，防止抓破皮肤4）患者绝对卧床休息，做好各项生活护理，如：协助床上大小便，三餐饭后及睡前漱口，防止口腔真菌感染，饮食上给予低糖、富含维生素的适量优质蛋白饮食5）病室每天通风换气1小时，保持空气新鲜，协助患者翻身叩背，鼓励有效咳嗽、咳痰，注意防寒保暖，防止受凉感冒6）注射胰岛素30min内要按时进食，防止低血糖发生 2 / 2。