安全分享--10.12硫化氢中毒事故解析.ppt

大港油田集团井下作业公司— — 10.12硫化氢中毒事件 杨琦 安全经验分享 大港油田集团有限 责任公司井下作业公司 第三修井分公司从事油 气水井维护性作业、简 单大修及措施等工程技 术服务1995年以来， 开始采用除垢工艺从事 油水井的除垢作业 （一）单位简介 2005年10月5-12日， 306队在小6-3井进行换管 柱作业时，发现油管断裂 ，打捞时发现井内结垢严 重，12日上午向甲方进行 汇报，甲方决定进行除垢 作业，并下发《设计变更 通知单》该公司生产技 术部门接到通知单后，组 织编写施工设计，经审核 、审批，交作业队组织实 施 变更通知 （二）事故经过 10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交 底，副队长组织现场施工： 按设计要求倒出 储液罐内残液， 进行简单清罐 将40袋除垢剂搬 至罐上平台 副队长带领其他3 名员工站在罐上 向罐内倒除垢剂 （二）事故经过 19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒 ，其中3人掉入罐内，1人倒在罐盖上，现场人员发现后： 立即将倒在罐盖上的 人员抢救到安全地带 感觉有难闻气味，怀 疑存在有毒有害气体 ，未冒然入罐抢救 向分公司汇报，向周 边作业队求救 （二）事故经过 事故 现场 19:50 分公司 应急办 19:55 分公司 经理 公司 应急办 20:00 19:57 油田 应急办 公司 经理 20:05 20:10 总 经理 20:12 20时20分抢险人员倒达事 故现场，经过应急处置和救援， 将掉入罐内的3人救出，送医院 抢救无效死亡，经法医鉴定，为 硫化氢中毒致死。

倒在罐顶平台 上的1人脱离危险 （二）事故经过 除垢剂中氨基磺酸与储 液罐内残泥中的硫化亚铁发 生化学反应，产生硫化氢气 体，导致人员中毒 1、直接原因 硫化亚铁含量为62.4% 该井长期停止注水，井筒 内硫酸盐还原菌和电化腐蚀综 合作用产生硫化亚铁 H++S2-→H2S H2S 氨基磺 酸 （三）事故原因分析 ⑴ 配液罐底存有残泥 配液罐内残留该井洗井时 返出的黑色泥状物，配液前没有 清理干净 2、 间接原因 （三）事故原因分析 罐顶只有不足四平方米 的工作面，还放置了40袋除 垢剂，未安装防人员坠落设 施 2、间接原因 （2）配液罐结构不合理 罐底内侧三道加强筋凸起，不 易于清洗 （三）事故原因分析 （3）现场人员对异常情况没有采取防范措施 在配液过程中，现场作业人员对异常气味没有分析 判断其来源及是否有害，没有停止作业，也没有采取任 何防范措施 2、 间接原因 异常气味未防范 高浓度H2S导致人员死亡 （三）事故原因分析 3、管理原因 该公司《井场配置 修井液质量控制办法》 、《井下小修作业指导 书》和《施工设计书》 等明确规定配液作业前 要将配液罐清理干净， 但作业人员没有认真执 行。

⑴ 规章制度不落实 （三）事故原因分析 （2）设备管理存在漏洞 该井配液时使用的是储液罐 该公司对储液罐当配液罐使用没有规定 罐本身设计不合理的现象多年就存在，一直没有改进 3、管理原因 （三）事故原因分析 （3）培训教育不到位 员工对习惯性作业存在的风险没有识别出来 在硫化氢产生的初期，没有意识到风险的存 在 （三）事故原因分析 3、管理原因 ? （4）副队长带头违章 带班干部没有对清 罐提出具体要求 在配液罐没有彻底 清理干净的情况下 ，带领其他人员向 罐内倒除垢剂 ㈢ 事故原因分析 人员 设备 管理 环境 材料 事故 意识淡薄 违章操作 培训不到位 氨基磺酸与硫 化亚铁反应产 生硫化氢 设计缺陷 应急设备不足 识别不全 阴天无风 设备管理不到位 （三）事故原因分析 1、必须要严格按照规章制度办事 规章制度是 员工的行为规范 和准则，是实现 安全生产的管理 基础，任何情况 下，都必须严格 执行 （四）事故教训 2、必须提高设备设施本质安全性能 如果不是储液罐底加强筋隔离，罐底结构合理，清理 罐时就会很容易把残泥清理干净；如果罐口有护栏和格栅 ，人员昏倒时就不会 掉入罐中无法救助。

因此，我们必须要 及时发现和治理隐患， 不断提高设备设施的本 质安全性能 （四）事故教训 3、对成熟的生产工艺必须定期进行安全 评估 （四）事故教训 风险是随时间、条件 等变化而产生的，风险识 别不可能一劳永逸，既使 是成熟工艺也要进行风险 识别与评估使用十几年 的成熟工艺，却发生了重 大事故，必须引起我们足 够的重视 4、必须进一步提 高基层干部的素质 基层干部的HSE素质对基层 安全工作的作用尤为重要 基层干部违章，要比岗位 工人违章造成的后果更为 严重 “强三基”，应该从提高 基层干部的基本素质抓起 （四） 事故教训 对储液罐，在罐顶加格栅，防止人员作业坠落； 对配液罐，设 计制作易清洗、 防止人员坠落 和气体中毒的 专用罐； 改进储液配液 设备清洗及残 液回收方法 1、改造完善生产设施 （五）防范措施 2、建立完善作业规程 （五）防范措施 对于配液作业，进一步明确岗位职责、工作程序、 方式方法和应达到的工作效果，确保制度健全、责任落 实到位 注水井作业前，组织对井筒水进行取样分析，若含有硫 化亚铁成分禁止使用酸性液体洗井； 在配制除垢剂作业前，进行除垢剂与井筒返出物反应检 测实验，确认无有毒气体 产生后，方可进行作业。

3、强化事故源头控制 （五）防范措施 。