卒中出血病例.ppt

病 例 摘 要,高龄脑卒中继发脑出血并深静脉血栓解放军总医院 李小鹰,患者，男，82岁主因突发左侧肢体无力、口角右歪及双眼向左注视不能3天于2006-6-9入院患者缘于6月6日中午12时左右无诱因突发左侧肢体无力，身体向左侧歪斜查体：血压134/75mmHg，心率84次/分，房颤心律神志模糊，双眼向右侧凝视，左侧肢体瘫痪既往阵发性房颤1年，曾服用“心律平、可达龙、异搏定”等药物治疗，发病时口服“氨酰心安，可达龙”，心律控制良好曾服用潘生丁50mg，阿司匹林50mg抗血小板治疗，2005年停阿司匹林，使用波立维抗血小板治疗2005年诊断高血压病II级，使用代文降压治疗，血压120/60mmHg左右入院诊断,1.急性脑栓塞（右）2.心律失常 阵发性心房颤动3. 高血压病II级（极高危）,右侧额、颞、顶叶大面积梗塞（06.6.10）,头颅CT（一）,治疗经过,入院后予以脱水降颅压，抗血栓，营养 神经，保护胃粘膜，抗感染，左颈外静脉大 静脉置管营养支持等治疗发病后急性期抗血栓治疗:波立维 75mg qd，法安明5000iu q12h,5天后头颅CT示颅内散在小斑点状渗血灶，立即停波立维和法安明，继续营养神经等治疗。

梗塞病灶内可见斑片状渗血（06.6.24）,头颅CT（二）,病灶内渗血基本吸收（06.7.29）,头颅CT（三）,发病后一直卧床，先后发生肺部感染三 次，急性心功能不全二次，贫血、低蛋白血 症、肠道菌群失调等，并因急性呼吸衰竭经 鼻气管插管机械通气，均经治疗好转，成功 拔除气管插管发病后3月突然寒颤、高热（40.2℃）血常规：WBC 18.4×109/L，N0.82血培养、大静脉插管培养、大静脉穿刺点分泌物培养： 鹑鸡肠球菌,血管超声：左颈外静脉内导管中部外壁附壁血栓左颈内静脉内陈旧血栓,左颈外静脉内导管中部外壁附壁血栓（21.7mmX1.6mm） 左颈内静脉内陈旧血栓(06.9.9),血管超声,高龄老年心房纤颤患者，急性脑栓塞后继发脑出血，出血吸收40天，静脉置管内血栓形成并感染菌血症，病情危重问题1 现在能否立即拔除静脉置管？,新鲜血栓容易脱落，发生肺动脉栓塞风险大，应等一段时间如一周，待血栓机化后再拔管 高岭患者如果保留大静脉置管，感染会持续存在并继续加重，将危及生命拔管的方案,1、拔管过程中积极做好抢救准备，一旦发生肺血栓栓塞，立即肝素化治疗，密切监测凝血指标。

2、因患者3月内有出血是溶栓的禁忌症，如大的肺梗死还应做好介入治疗经导管取栓准备及急诊手术准备等 3、抗凝治疗过程中还有再发生脑出血的风险，因此必须有家属的知情同意问题2 是否需要进行抗凝治疗？,再栓塞与再出血的风险各有多大？脑出血后发生新血栓何时开始抗凝？,患者再梗塞的风险有多大？,卒中危险分层的CHADS2 评分标准:心力衰 竭、年龄>75岁、高血压病史、糖尿病史各1 分，卒中或一过性脑缺血发作病史2分CHADS2评分≥2分即主张用华法林抗凝该 患者CHADS2评分为5分,缺血性卒中年发生率将 ≥8.5% ,属于很高危的人群患者再次脑出血的风险有多大？,再次脑出血的高危因素：定位在脑叶的出血；老 龄；高血压；抗凝治疗的剂量和强度；透析；脑白 质缺血以及MRI 微出血征象2006年AHA/ASAC中风预防指南） 老年房颤患者抗凝治疗严重出血的发生率为每年 1.2%，颅内出血的发生率一般在0.1%-0.6% 患者INR目标值范围？,AHA/ASAC中风预防指南建议75岁以上患者 INR目标值为2.0(1.6-2.5)2006年我国专家共识建议老年人INR安全窗为 1.5-2.5，75岁以上老年人INR为1.5-2.0，中位数为 1.8 。

问题3 开始抗凝的时间窗？,国内专家强调抗凝治疗应在脑出血后3-6个月2006年AHA/ASAC关于中风预防指南中指出： 对中风继发脑出血的患者，所有抗血小板及抗凝治 疗在出血后1至2周停用（III，B），口服抗凝药物 在脑出血后3至4周进行，同时严格监测INR即日拔除深静脉导管抗生素治疗（氟吗宁 2g iv 1/12h)全身支持治疗口服抗凝治疗：华法林钠 0.75mg-1.5mg/dINR 1.5-2.0,经抗感染、抗凝、改善心功能及保护各 重要脏器功能，营养支持及康复治疗，患者 一般情况好转，体温及血象恢复正常，未再 发生血栓，左下肢肌力恢复至2级06-10-30 痊愈出院，存活至今，神志 清，对答切题，每日轮椅活动。