妇科恶性肿瘤96678.ppt

妇科恶性肿瘤（三）,外阴癌 阴道癌 子宫内膜癌,子宫内膜癌 简介,发病率居女性生殖道恶性肿瘤第二位 将会成为发病率最高的妇科恶性肿瘤 高发年龄50-60岁，绝经后妇女70%，围绝经期妇女20-25%，<40岁约5%-10% 发病率增加趋势，年轻化趋势,发病高危因素,肥胖、无排卵性不孕、绝经延迟（52岁以后） 与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压 与雌激素增高有关的妇科疾病：PCOS，卵巢颗粒细胞瘤、功血 外源性雌激素应用：ERT，Tamoxifen 癌症家族史、多发癌倾向者、Lynch Ⅱ综合征（HNPCC）,症状,阴道出血：绝经后阴道出血、围绝经期月经紊乱、年轻妇女月经紊乱或血量增多 阴道不正常排液 下腹痛及其他症状,查体及辅助检查,全身检查及妇科检查 辅助检查 宫颈细胞学检查、宫腔冲洗液及宫腔吸片等检查 经阴道超声检查（4mm） 内膜活检及分段诊刮 宫腔镜检查（意义） MRI、CT、CA125检查（MRI与CT价值）,分期,临床分期 手术病理分期,2009新分期,0 期 原位癌（浸润前癌） Ⅰ 期 肿瘤局限于子宫体ⅠA 肿瘤局限于子宫内膜ⅠB 肿瘤浸润深度﹤1/2肌层 ⅠC 肿瘤浸润深度≥1/2肌层 Ⅱ 期 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延ⅡA 仅宫颈内膜腺体受累ⅡB 宫颈间质浸润 Ⅲ 期 局部和/或区域的扩散ⅢA 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔冲洗液有癌细胞ⅢB 阴道浸润（直接蔓延或转移）ⅢC 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 Ⅳ期 肿瘤侵及膀胱和/或直肠粘膜，和/或远处转移ⅣA期 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜ⅣB期 远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移）,Ⅰ 期 肿瘤局限于子宫体ⅠA 无或肿瘤浸润深度﹤1/2肌层ⅠB 肿瘤浸润深度≥1/2肌层 Ⅱ 期 肿瘤侵犯宫颈间质，但未超出子宫Ⅲ 期 肿瘤局部和/或区域转移ⅢA肿瘤侵犯子宫浆膜层和/或附件ⅢB 阴道和/或宫旁受累ⅢC 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移ⅢC1 盆腔淋巴结阳性ⅢC2 腹主动脉旁淋巴结受累，有或无盆腔淋巴结受累 Ⅳ期 肿瘤侵及膀胱和/或直肠粘膜，和/或远处转移ⅣA 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜ⅣB 远处转移（包括腹腔内转移和/ 或腹股沟淋巴结转移）注：各期包括G1、G2、G3。

宫颈内膜腺体受累分期为Ⅰ期而非Ⅱ期 细胞学阳性分开报告不改变分期病理类型,Ⅰ型子宫内膜癌：G1、G2子宫内膜样腺癌 Ⅱ型子宫内膜癌：G3子宫内膜样腺癌、浆乳癌（UPSC）、透明细胞癌（ Ⅰ 期5年生存率44%）、癌肉瘤及其他特殊类型,治疗——手术治疗,治疗原则：以手术为主的综合性治疗 手术目的 完整手术病理分期 切除可能存在的病灶 手术方式 决定于临床分期 病理类型 患者一般状况 术中探查情况 标准手术方式：腹腔冲洗液+筋膜外全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除+-腹主动脉旁淋巴结切除术+-大网膜切除及腹膜多点活检,治疗——放疗与激素治疗,放疗 单纯放疗 术前放疗 术后放疗 激素治疗：晚期或复发的子宫内膜样癌 孕激素治疗 抗雌激素药物治疗Tamoxifen 芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors）或选择性雌激素受体调节剂（SERM）,治疗——化疗,适用范围 特殊病理类型、肿瘤分化差且雌孕激素受体阴性 晚期或复发辅助治疗 常用方案 TP、CA、AP、CAP,随访,Ⅰ、Ⅱ期复发率15% 术后两年，3-4个月一次，术后3-5年6个月-一年一次 随访内容：妇科检查、TCT、X-Ray、CA125、家族史者检查基因、宣教,子宫浆液性乳头状囊腺癌UPSC、子宫浆液性腺癌USC,特点 恶性度高、分化低 早期即可有脉管浸润、深肌层受累、淋巴结转移 预后差：Ⅰ期复发转移率31-50%，早期5年生存率40-50% 诊治要点 完整的手术病理分期 术后辅助放化疗,子宫癌肉瘤（carcinosarcoma）,恶性度高 早期腹腔、淋巴、血行转移 化疗敏感：Ifosfamide、联合DDP,年轻妇女子宫内膜癌,保留生育功能 保留生理功能,Ramirez PT, et al. Hormonal therapy for the management of grade 1 endometrial adenocarcinoma: a literature review. Gynecol Oncol. 2004 Oct;95(1):133-8.,1966-2003MEDLINE英文文献 27篇有关G1子宫内膜癌激素治疗保留生育功能文献，共81例患者 62例（76%）治疗有效，平均起效时间12周，19例治疗无效。

62例中15例复发（平均复发时间19个月），其中10例行手术治疗，6例发现宫内残余癌灶，无宫外病灶发现20例患者治疗后妊娠无疾病相关死亡发生 多数早期高分化子宫内膜癌孕激素保守治疗有效；孕激素治疗后复发或孕激素治疗无效的患者，极少发生子宫外转移Luis Chiva de Agustín, Fernando Lapuente Sastre, Virginia Corraliza Galán, et al.Conservative management of patients with early endometrial carcinoma: a systematic review CLINICAL AND TRANSLATIONAL ONCOLOGY, 2008, Volume 10, Number 3, Pages 155-162,1966-2007，英语发表文章 133位早期子宫内膜癌患者，接受保守治疗 高效孕激素治疗，平均6个月 平均反应时间12周，76%CR，24%无效；CR中34%复发；133例中4例死亡 保守治疗可以为患者保留生育功能的机会但同时具有潜在的危险性,Maltaris T, Reproduction beyond cancer: a message of hope for young women. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):1109-21. Epub 2006 Sep 25.,德国一项回顾性分析123例早期高分化子宫内膜癌应用孕激素治疗 96例治疗有效，其中31例复发 治疗后获得51次成功妊娠分娩 无死亡病例报道 尚待解决问题：孕激素剂量选择、治疗时间、治疗有效后至希望生育时间段是否需后续治疗、随访方案等,EC口服高效孕激素保守治疗,有效率高55%-89% 复发率高20-62% 副作用可耐受 治疗后很少发生宫外转移 严格的病例选择非常重要,子宫内膜癌保留生育功能治疗,筛选适应病例 治疗前充分评估 充分沟通 严密观察、随访,筛选适应病例,年龄<40岁 StageⅠA无肌层浸润 子宫内膜样癌G1 癌组织PR（+），CA125<35kU/L，肝肾功能正常 渴望保留生育功能，依从性好，同意承担治疗失败的风险,治疗前评估,诊刮证实G1子宫内膜癌，PR+ 经阴道盆腔超声检查（除外盆腔其他部位病灶） MRI检查除外肌层浸润、淋巴结转移 CA125检测，肝肾功能检查等,开始治疗前充分沟通,治疗方案介绍，有效率及较高复发率介绍 潜在风险：治疗前评估与实际病情可能会有差异，手术治疗发现更为严重病灶；卵巢癌与子宫内膜癌并发的风险；辅助生育技术有促进疾病复发或加重的潜在风险； 告知患者手术治疗为最终治疗方案,治疗方法,MPA２００－８００ｍｇ／Ｄ；MA８０－３２０ｍｇ／Ｄ 间断治疗或持续治疗 至少治疗6－9个月,其他治疗方案在EC保守治疗中应用,含左旋18甲基炔诺酮IUD GnRH-a 芳香化酶抑制剂（AIs）,Minig L,et al. Progestin intrauterine device and GnRH analogue for uterus-sparing treatment of endometrial precancers and well-differentiated early endometrial carcinoma in young women.Ann Oncol. 2011 Mar;22(3):643-9. Epub 2010 Sep 28.,意大利一项前瞻性研究应用释放左旋甲基炔诺酮IUD（LNG-IUD）联合GnRH-a治疗局限于粘膜内G1子宫内膜癌 LNG-IUD放置一年+GnRH-a治疗6个月 14例患者中57.1%达到CR，2例复发，平均复发时间36个月,Laurelli G, et al. Conservative treatment of early endometrial cancer: preliminary results of a pilot study. Gynecol Oncol. 2011 Jan;120(1):43-6. Epub 2010 Oct 30.,意大利一项初步研究，应用宫腔镜手术切除宫内膜病灶及病灶下浅肌层联合口服MA160mg/d×6月或放置含52mg左旋甲基炔诺酮IUD12个月 平均随访40月，1/14例复发，3例希望妊娠患者中1例成功 此方案对于早期高分化EC有效，但仍需大样本进一步研究,严密随访观察,每２－3个月诊刮一次，最好经宫腔镜检查 完成妊娠后建议手术治疗，即使患者病情得到缓解。

多数患者持续存在EC高危因素，如糖尿病、无排卵、肥胖等；CR患者中仍有较高复发率 有报道一28岁患者保守治疗成功后妊娠并分娩一活婴，产后6个月诊刮发现非典型细胞，子宫切除标本中发现多发侵肌病灶——Mitsushita J,et al.Endometrial carcinoma remaining after term pregnancy following conservative treatment with medroxyprogesterone acetate. Gynecol Oncol. 2000 Oct;79(1):129-32.,子宫内膜癌保留卵巢功能的治疗,,Jason D. Wright, Adam M. Buck, Monjri Shah，et al.Safety of Ovarian Preservation in Premenopausal Women With Endometrial Cancer. J of Clin Oncol, 2009,VOLUME 27, NUMBER 8,1214-1219.,1988-2004 美国国家癌症研究所和随访、流行病学及最终结果（SEER）数据库 3269 stage Ⅰ, 45岁以下子宫内膜样癌患者中402例保留卵巢 保留卵巢未改变疾病相关生存和总生存,Lee TS, Kim JW, Kim TJ, et al. Ovarian preservation during the surgical treatment of early stage endometrial cancer: a nation-wide study conducted by the Korean Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol. 2009 Oct;115(1):26-31. Epub 2009 Jul 26.,韩国KGOG研究175例Ⅰ期子宫内膜癌保留卵巢患者 平均年龄38岁，101例患者要求保留卵巢，69例术后诊断子宫内膜癌，5例原因不明 平均随访55月，无复发生存率94.3%，总生存率93.3%, 7例 (4.0%)复发 。

Non-endometrioid histology (4/7), deep myometrial invasion (5/7), cervical stromal invasion (4/7), and inadequate adjuvant treatment (4/7). 10例 (5.8%) 死亡，5例死于疾病复发，5例非疾病相关原因 结论：早期子宫内膜样子宫内膜癌保留卵巢未增加复发几率,。