知情告知书格式(3篇).docx

知情告知书格式(3篇)知情告知书格式范文 第1篇 姓名______年龄______婚姻状况______妊娠时间______手术理由______ 药物流产也称抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法我们采用的是米非司酮配前列腺素类药物，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副作用小或反应轻，完全流产率达90%~95% 在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关 1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克； 2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等； 3、腹痛； 4、流产不全或失败需要清宫或再次行人工流产术； 5、阴道出血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1~2个月；或实然阴道大量出血；需急诊刮宫，甚至需要输血抢救； 6、感染 xxx已将以上可能出现的并发症告知患者及家属，如同意行药物流产请签字 患者签字:________ 或家属签字：_________ 知情告知书格式范文 第2篇 动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在X线透视下动态观察子宫及输卵管的形态。

可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔情况，对轻度输卵管阻塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请仔细阅读知情同意书 1．造影时间：排除妊娠的非月经期即可 2．造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片 3．术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会出现呕吐、下腹痛，故需家属陪同 4．个别患者出现过敏反应和人工流产综合征，需特殊处置 5．术后禁房事、禁盆浴2周 6．术后阴道出血少于经量、短于7天，伴轻微下腹痛，无需处理 7．如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查 8．本检查对轻度输卵管阻塞有一定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排除宫外孕 您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字 患者（签字）：_________ 医生（签字）：_________ _________年____月____日 _________年____月____日 知情告知书格式范文 第3篇 档案号：病历号： 主人姓名： 地址： ： 宠物爱称： 年龄： 性别： 体重： 种类：口犬口猫口其他 品种： 特征： 就诊原因： 临床诊断结果： 实施安乐方式： 声明： 由于您的爱宠，目前已处于生命垂危状态；或因疾病导致今后难以恢复以往的健康状态；或者由于其他某些特殊原因，应主人要求为早日减少爱宠的痛苦，对其爱宠实施安乐术。

在主人同意签字后，我们将按主人的要求对其爱宠实施安乐术 主人认可： 1. 我已详细阅读本同意书； 2. 我同意对我的爱宠施行安乐术 3. 动物遗体处置意见： ○自行处理； ○交医院处理详见动物遗体处置办法及收费标准） 宠物主人签字：医生签字： 日期：日期： 4 / 4。