子宫颈病变的诊断与治疗.ppt

北京协和医院子宫颈病变的子宫颈病变的诊断与治疗诊断与治疗1宫颈病变宫颈病变（（Cervical LesionsCervical Lesions））是一个尚未限定的、比较泛化的概念；指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤 、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等2n宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（（Cervical Intraepithelial Neoplasia，，CIN））包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌nHPV感染和亚临床湿疣感染和亚临床湿疣（（Subclinic　　Papillomavirus Infection,SPI））狭义的宫颈病变范畴狭义的宫颈病变范畴3名称和概念（名称和概念（1 1）） TBSTBS（（The Bethesda SystemThe Bethesda System））低度鳞状上皮内瘤变低度鳞状上皮内瘤变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL）高度鳞状上皮内瘤变高度鳞状上皮内瘤变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明确诊断意义的不典型腺细胞未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等4名称和概念（名称和概念（2 2））阴道镜检查阴道镜检查1992年Coppleson的命名和分类近年，Reid新的评分标准（RCI）¯将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0-2的评分，并将总分与CIN级别相对照¯优点为诊断数量化，便于评估病变的程度和选择合适的处理方式和范围¯RCI尚未在国内推广5名称和概念（名称和概念（3 3））宫颈上皮内瘤变（宫颈上皮内瘤变（CINCIN））一般认为CINⅠ、CINⅡ相当于轻度和中度非典型增生CINIII包括重度非典型增生和原位癌6名称和概念（名称和概念（4 4））人乳头瘤病毒感染（人乳头瘤病毒感染（HPVIHPVI））HPVI可分“低危”和 “高危”两组：低危组主要是HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与CIN 关系密切。

7宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（1 1））宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌8宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（2 2））近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPVI）增加有关因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病9宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（3 3））宫颈病变的危险因素之一宫颈病变的危险因素之一多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；10宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（4 4））宫颈病变的危险因素之二宫颈病变的危险因素之二正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层11宫颈病变的重要性（宫颈病变的重要性（1 1））CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼病理医师眼下的病和病人的病下的病和病人的病”之间。

CINI、CINⅡ和CINIII发展到癌，其依次升级的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CINⅡ甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍12宫颈病变的重要性（宫颈病变的重要性（2 2））HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是HPVI有明显上升趋势70%的妇女在3年随诊中有HPVI单纯疱疹病毒Ⅱ型（Herpes Simplex VirusⅡ，HSVⅡ）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍其它相关的感染有衣原体、人巨细胞病毒（HCMV）等13HPVHPV感染感染n正常人 <4%nCIN1 30%nCIN2 55%nCIN3 65%n宫颈癌 99.8%14HPVHPV感染引起疾病进展感染引起疾病进展n高危HPV持续感染是CIN3发展和维持之必然n患者仅由检HPV感染的持续;疾病的进展危险就长期存在nHPV感染使宫颈癌的相对危险增加250倍 “Clinical progression was not seen in the absence of high-risk human papillomavirus.” Nobbenhuis MAE et al.15HPVHPV感染感染““年轻化年轻化””nHPV DNA 在<25岁者相对高nHPV DNA 在>30岁者相对低n>30岁、高危HPV（+）、PAP（-）发展成HSIL者高于HPV（-）者116倍16nHPV感染，包括各种“疣”都应该认为是STDnHPV感染和分型是处理的重要依据nHPV感染是筛查的不可缺乏的内容n“pap smear + HPV test ——可以每年节约500万美金”17宫颈病变的重要性（宫颈病变的重要性（3 3））宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN → 早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程中，可通过治疗加以阻断。

宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病18宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autocyte等）阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等19诊断诊断目的目的宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN20诊断（诊断（1 1））宫颈宫颈/阴道细胞学的筛查阴道细胞学的筛查ACOG建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数” 21诊断（诊断（2 2））ASCUSASCUS和和AGCUSAGCUS¯二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）¯亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查LSIL、、HSIL 进行阴道镜检22诊断（诊断（3 3））宫颈活检（宫颈活检（Cervical BiopsyCervical Biopsy））在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择 病变最重的部位取材病变是多象限的，主张作多点活检23诊断（诊断（4 4））颈管诊刮（颈管诊刮（ECC）） 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。

ECC在下列情况最有意义：¯AGCUS；¯细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性24诊断（诊断（5 5））锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法25诊断（诊断（6 6））诊断性锥切的适应症之一诊断性锥切的适应症之一细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；ECC阳性或不满意；细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；病变面积较大，超过宫颈1/2者；26诊断（诊断（7 7））诊断性锥切的适应症之二诊断性锥切的适应症之二老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管；怀疑宫颈腺鳞癌；宫颈活检为微小浸润癌；怀疑或不能除外浸润癌27诊断（诊断（8 8））诊断性锥切的注意事项（一）诊断性锥切的注意事项（一）n宫颈活检不能完全代替锥切n宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜28诊断（诊断（8 8））诊断性锥切的注意事项（二）诊断性锥切的注意事项（二）nLEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。

n微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEPn如要求宫颈深度>2.0cm，宽度> 2.5cm，以用CKC为宜，而不用LEEP29诊断（诊断（9 9））HPVHPV感染的检查感染的检查湿疣的主要细胞学特征：湿疣的主要细胞学特征：①核周空穴细胞（Koilocytes） ；②角化不良细胞；③湿疣外底层细胞有条件的地方，应进行HPV DNA检测和分型3031HPV testHPV test的适应症的适应症n和细胞学一起作为防癌筛查内容n细胞学结果不明确或处于边界状态n轻、中度CIN之退化状态或持续进展n宫颈癌的治疗后随诊32HPVHPV检测检测————Hybrid Capture(hc2) HPV testn5种探针检测低危型+LSIL 6，11，42，43，44n13种探针检测高危型+HSIL or cancer 16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，6833子宫颈细胞学检查TBS分类不满意涂片阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期复查阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，HPV检查）二年内每3~6月复查阴性阳性重复检查34宫颈病变的治疗宫颈病变的治疗（（1 1））药物冷冻电凝激光电切手术35宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（2 2））CINⅠ的患者中，65%的病变可以自行消退；20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。

对CINⅠ的患者可给予物理治疗如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测36宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（4 4））CINⅡCINⅡ应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等n这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异n共同缺憾是不能保留组织标本LEEPLEEP也可用于也可用于CINⅡCINⅡ的治疗的治疗n效果与物理治疗相似n能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌37宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（5 5））CIN III有45%-65%可发展为CIS或合并存在，故应行锥切，同时可除外浸润癌年龄较大者亦可直接行全子宫切除术LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%38宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（6 6））n孕期的CIN，75%可在产后半年消退，更主张保守观察nSPI可用药物治疗若是HPV16、18型或合并CIN，或病变范围较大，或无随诊条件，应行物理治疗或LEEP39宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（7 7））宫颈病变治疗的注意事项宫颈病变治疗的注意事项依据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。

根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化40宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（8 8））宫颈病变治疗的注意事项宫颈病变治疗的注意事项任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊特别是高危人群术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划随诊应10年以上41Reid阴道镜评分标准：0分n边界：呈湿疣样或微小乳头样轮廓，边界模糊边界呈云絮状或羽毛状有锯齿样、角状病变有卫星样病变，移行区外侧有醋酸白病变n颜色：明亮、雪白一过性、模糊、半透明性白上皮n血管：细点状或细小镶嵌管径细小不规、非扩张性血管环毛细血管间距狭窄n碘试验：碘试验（＋），产生一种赤棕色按以上标准（2/6）时，而碘试验（－），即病变区呈芥末黄色，视为低度病变nRCI总分：0－2 = HPV或CIN I42Reid阴道镜评分标准：1分n边界：病变区轮廓光滑，直而规整边界锐利n颜色：明亮，白色程度较差或间断呈白色n血管：应用醋酸后未见血管表面n碘试验：部分碘着色斑驳的，龟背样表现nRCI总分：3－5=CIN I或CIN II43Reid阴道镜评分标准：2分n边界：边缘呈卷曲状，病变区域内可有上皮脱失及各种混合性病变。

n颜色：污浊，呈牡蛎灰色持久性，稠密的醋酸白色n血管：细点状或大的镶嵌个别血管扩张毛细血管间距加宽n碘试验：按以上标准（3/6）时，而碘试验（－），即病变区呈芥末黄色，视为高度病变nRCI总分：6－8 = CIN II或CIN III44阴道镜检组织活检颈管诊刮宫颈病变细胞学阴性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生原位癌锥切或全子宫切除LEEP物理治疗（冷冻、电凝、激光）定期复查诊断结果处理45。