二级中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医.doc

— 3 —二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则1、发挥中医药特色优势的措施（50 分）评价指标 评价方法 评分细则 分值1.1.1 医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并落实医院年度工作计划中，无应用中医临床路径和诊疗方案的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣 2 分；措施落实不到位，每项扣1 分41.1 医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施8 分）1.1.2 医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实查阅相关资料，现场访谈并实地考察医院科室综合考核指标中无相关指标，不得分；未落实，酌情扣分（最少扣 2 分）41.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化29 分）1.2.1 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维实地查看 3 名中医类别执业医师诊疗活动(如四诊行为、诊断思路等），并随机抽查9 份门诊病人相关资料诊疗行为不规范，酌情扣分（每人最少扣 3分，最多扣 5 分）；未执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案（或诊疗行为未体现中医辨证论治和技术方法的运用，或辨证思路与理法方药不一致），每个病例扣 3 分。

25— 4 —1.2.2 制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训查阅相关资料，现场访谈 未制定规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣 3 分；未开展培训，扣 2 分 41.3.1 开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作查阅相关资料，访谈相关人员未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术、优势病种中医诊疗方案推广工作，每项扣 1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5 分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 1 分） 51.3 加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作13 分）1.3.2 加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导查阅适宜技术视频网络平台建设、登录情况、医院听课考勤表、视频会议记录、远程中医技术指导记录及相关人员听课笔记等相关资料未建立适宜技术视频网络平台，不得分；医院登录率<80%，扣 4 分；未建立考勤制度、视频会议记录、远程中医技术指导记录，扣4 分8二、队伍建设（60 分）评价指标 评价方法 评分细则 分值2.1 落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。

21 分）2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准 1 个百分点，扣 1 分7— 5 —2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师查阅评审周期内人事档案及相关证明材料中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分 22.1.3 中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%查阅本年度人事档案及相关证明材料中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例每低于标准 1 个百分点，扣 1 分；配备与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分 22.1.4 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准 10 个百分点，扣 1 分22.1.5 临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

查阅上年度人事档案及相关证明材料，如科主任为经过西学中培训的，需再访谈 2名经过西学中培训的科主任临床科室科主任中无符合任职资格要求的人员，每个科室扣 1 分；科主任不符合科室建设与管理指南相关要求，每个科室扣 1 分；访谈不合格，每人扣 1 分 52.1.6 医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施查阅相关资料，现场访谈并实地考查医院年度工作计划中无优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣 1 分32.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致9分）2.2.1 病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到 0.4:1查阅人事档案并实地考查 1个病区近 3 个月护理人员排班表病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分 5— 6 —2.2.2 ICU 护理人员与床位数的比例不低于 2.5-3:1查阅人事档案及相关记录 不符合要求，不得分22.2.3 手术室护理人员与手术间之比达到 3:1查阅近 3 个月护理人员排班表不符合要求，不得分 22.3 根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

6 分）查阅相关资料 未开展医师定期考核工作不得分；考核内容未能以中医药知识与技能为主扣 4 分62.4.1 中医药人员接受中医药继续教育培训达到 100%临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到 100%查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3 人未开展中医药人员继续教育培训不得分，每低于标准 10 个百分点，扣 1 分；未开展临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核，不得分；现场考核不符合要求，每人扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）52.4.2 医院开展国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案培训，制定培训计划查阅相关资料 未开展培训，不得分22.4 积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训24 分）2.4.3 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高现场考核 3 个科室,每科室3 名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各 1 名）科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣 2 分；其他医师未掌握，每人每项扣 1 分；掌握不全面，每人每项扣 1 分。

9— 7 —2.4.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100 学时）的比例≥70%查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分22.4.5 医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训计划，定期考核，措施到位查阅相关资料，现场访谈 2名护士（含主管护师以上职称人员 1 名） 无培训计划或未培训、未考核，不得分；不了解本科中医护理方案，每人扣 3 分6三、科室建设与管理（180 分）评价指标 评价方法 评分细则 分值3.1.1 医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名查阅评审周期内医院科室报表、医院干部任命文件等资料，实地考查科室的布局和名称医院名称，或科室名称不规范，不得分 83.1 医院名称和科室命名规范10 分）3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号实地考查 不符合要求，不得分 23.2 按 照 中 医 医 院 临 床 科 室建 设 与 管 理 指 南 的 相 关 要 求 ，加 强 科 室 建 设 与 管 理 ， 加 强3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

抽查 2 个科室实地考查 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 3 分 5— 8 —3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要抽查 2 个科室（重点专科和普通临床科室各 1 个），查阅科室评审周期内每年人事档案重点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣 3 分；临床科室科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣 2 分；人员结构不合理，扣 2 分 53.2.3 不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求抽查 2 个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1 人不符合要求，每人扣 5 分；部分符合，酌情扣分（最少扣 2 分） 203.2.4 按照相关要求开展中医特色服务项目抽查 2 个科室，查阅评审周期内相关资料和医疗信息报表，并实地考查开展中医特色服务项目的数量未达到要求，不得分；服务项目在临床未开展，每项扣 2分；资料不完整，每项扣 1 分53.2.5 上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动抽查评审周期内 10 份归档病历（涵盖包括内科在内的 3 个临床科室）。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣 1 分；无用药要点讲解记录，每份病历扣 1 分8重 点 专 科 建 设 （ 50 分 ）3.2.6 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平抽查科室病例讨论本，随机抽取评审周期内不同年度的 6 份（每年 2 份）归档病历科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每例扣 2 分 73.3 积 极 配 备 应 用 中 医 诊 疗设 备 ， 积 极 开 展 中 医 诊 疗 技术 项 目 、 中 医 综 合 治 疗 38 分 ）3.3 积 极 配 备 应 用 中 医 诊 疗3.3.1 按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院至少配备 8 类 20 个品种的中医诊疗设备查阅医院设备清单，并抽查 5 种设备使用情况（分属于 3 个科室）中医诊疗设备配置不符合要求，不得分；设备未使用，每科室扣 2 分 9— 9 —3.3.2 开展中医医疗技术项目≥45 种 查阅评审周期内中医医疗技术项目清单、医疗信息报表，实地考查未达 45 项，每少 1 项，扣 2 分。

103.3.3 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%查阅评审周期内医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），不得分；每低于标准 1 个百分点，扣 2 分 10设 备 ， 积 极 开 展 中 医 诊 疗 技术 项 目 、 中 医 综 合 治 疗 38 分 ）3.3.4 门诊设立中医综合治疗区设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的 50%，中医综合治疗室（区）建设符合相关要求查阅评审周期内中医综合治疗室（区）的相关资料和年度统计报表，并实地考查 40%的科室设立中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的 50%，或门诊未设立中医综合治疗区，不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无工作记录，每科扣 2 分；中医综合治疗区未开展医疗工作，扣 4 分；中医综合治疗室建设不符合要求，每科扣 2 分；中医综合治疗区建设不符合要求，扣 5 分93.4.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5 种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内）查阅评审周期内每年医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构中药制剂注册许可证。

无医疗机构中药制剂，不得分；中药制剂每少 1 种，扣 2 分 73.4 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药。