严重肝损伤的手术处理（新-修订） (2).pdf

1 严重肝损伤的手术处理严重肝损伤的手术处理 郑培秋郑培秋 在腹部外伤中，肝脏是最容易受累的器官大多数（80%90%）属 轻度（III 级）损伤，处理比较简单，可采用非手术治疗，甚至不用特 殊治疗 严重肝损伤（IIIV 级） ，无论其创伤的程度，受累的部位差 异颇大，处理方法也不同特别是主肝静脉及肝后腔静脉损伤处理更为 棘手，死亡率高达 50%100% 本文着重复习了近年来推荐应用的 各种手术技术 1 肝损伤的诊断与分级1 肝损伤的诊断与分级 根据病史、受伤部位，结合腹穿一般不难作出诊断，CT 检查可了解 受伤的部分、 血肿情况， 对判断损伤程度很有帮助 B 超检查也比较准确， 并且可以床边检查及现场检查但是，对全身情况不好，血液动力学状 况不稳定的病人，搬动和检查将会加重病情，延误时间，在这种情况下， 腹穿后立即剖腹探查是最明智的选择 为了便于诊断，预后和疗效对比，美国创伤外科学会（AAST）将肝 损伤程度分成 IVI 级（即 Moore 分级） ，已为广大外科医生所接受 附表 肝损伤 Moore 分级标准 级级 别别损损 伤伤 情情 况况 I 血肿：被膜下，不继续扩展，<10%肝表面积。

撕裂：<1cm 肝实质，无继续出血 II 血肿：被膜下，不扩展，占肝表面 10%50%，或肝内血肿<2cm，不继续扩大 撕裂：深度<3cm，长度50%肝表面积或继续扩展；被膜破裂伴活动性出血 撕裂：深度3cm IV 血肿：中央型血肿破裂 撕裂：肝实质损伤范围占 2575肝叶 V 撕裂：肝实质损伤范围75%肝叶 血管：肝后下腔静脉或主肝静脉损伤 VI 血管：肝撕脱 2 2 肝损伤的手术处理技术2 肝损伤的手术处理技术 肝损伤的手术处理方法是多种多样的，必须根据损伤的部位、性质、 手术医生的经验和设备条件进行选择首先强调，合适的切口，达到良 好的显露，是手术成功的前提切口不恰当，而试图通过游离肝脏，把 肝脏搬近切口的方法只会加重损伤，增加止血困难 肋缘下切口并使 用悬吊式拉钩，显露比较满意，必要时可采用胸腹联合切口常用的手 术方式有如下几种 (1)肝缝合术：用可吸收缝线或粗丝线作贯穿裂口的大块肝实质缝合， 使肝断面内血管受压迫而达到止血的目的，直到最近十几年，此法仍是 止血的重要手段 但由于可能引起肝实质的缺血坏死和可能残留死腔， 可造成术后脓肿或胆道出血 (2)指捏断肝技术：由 Lin 等 于 1958 年首先介绍，用拇指和食指捏 碎肝实质，露出管道予以结扎、切断，是处理肝损伤的重要手法。

可作 边缘部破碎肝组织切除，也可以清除创口上部碎裂肝组织，以显露创口 两侧和底部，便于进一步处理此外，也可作为切断正常肝实质的方法， 以达到显露损伤重要大血管的目的 (3)规则性肝切除：将受损严重的肝叶作规则性切除，由于可能把还 有生机的肝组织也一并切除，损伤较大，其应用受到限制大宗报告中 ，严重肝损伤规则性肝切除仅占 2%4% (4)肝切开血管结扎术：用 Pringle 法（用束带阻断肝十二指肠韧带） 阻断入肝血流，切开肝实质扩大创口以增加显露，直视下间歇开放肝门， 看清出血点后给予结扎或细线缝扎，注意勿损伤左、右肝管Pachter 等 用此法处理大宗病例效果满意 (5)肝动脉结扎术：对于阻断肝动脉能控制出血，但出血部位又难以 3 直接结扎止血者可用此法 Wisner 等 建议， 将肝动脉解剖至左右分叉， 再结扎出血侧，以策安全 (6)带蒂大网膜填塞止血：Fabian 等 认为适用于肝内静脉损伤溢血 者，在 113 例病人中，105 例获得成功 (7)纤维蛋白粘胶止血：是一种由血浆提纯的纤维蛋白原，使用时再 加入凝血酶的血制品，对肝、脾损伤广泛渗血都有良好止血效果 。

可 以表面涂喷，也可注入肝实质内止血Dulchavsky 等 采用自体血纤维 蛋白粘胶，认为更具优越性，不仅具有良好的止血作用，还能抑制细菌 繁殖，促进伤口愈合，令人鼓舞 (8)肝周围填塞术：二次大战之后该法一度被废弃，新近又重新认识 到其价值 在没有设备条件、血液动力学状况不稳的广泛肝损伤或主 肝静脉等重要血管损伤时使用，不失为明智的办法所用填塞材料不限， 大块纱布、绷带、大块棉垫等都可使用Feliciano 等 推荐使用 干的腹带，填塞于同侧肝与膈之间，必要时还要填塞外侧和肝后，创面、 伤口、切口等要先垫上一层无菌塑料薄膜以防干腹带吸水和粘连，日后 取出时再出血如果情况严重，需尽快结束手术时，可用一排巾钳关闭 切口，送 ICU 处理一旦病人情况稳定，就要及时取出填塞物，一般短 则 12 小时，也有长达一周者注意不要填塞过多，以免引起严重呼吸困 难和影响静脉回流 (9)可吸收网包裹术：Jacobson 等 应用于不伴主肝静脉或腔静脉损 伤的广泛肝破裂，效果尚好，具有不影响呼吸和静脉回流，不用再次手 术取出等优点，但可引起肝实质错位 3 特殊情况下的处理方法3 特殊情况下的处理方法 (1)开腹后严重血液动力学状况不稳定：打开腹腔后的减压作用，可 4 造成血压严重下降，甚至不能测出，在临床上是常见的。

在这种情况下， 术者应迅速除去积血和血块，立刻采用手法压迫，肝周填塞，Pringle 法 阻断入肝血流，必要时还可在膈下压迫腹主动脉阻断其血流等方法达到 暂时控制出血 ； 然后，暂停手术操作，快速补充血、液体等，使血压上升， 血液动力学稳定这种情形称为“术中复苏” ，在严重肝损伤时，有 时术中需反复进行几次 临时控制出血后，暂停肝脏的操作，但术者 仍可进行中空脏器破裂的处理在这期间，有关人员应迅速准备好血源、 特殊器械及其它物品经充分准备后，再进行决定性的处理在没有复 苏之前，试图进行探查、处理，只会增加失血，加重低血压，代谢性酸 中毒、心律紊乱等，最后导致不可逆性休克和心跳停止 (2)肝贯穿伤的处理：见于刺伤和枪击伤如果伤道有严重出血，而且 又深入肝中央，这时将肝实质切开显露止血，损伤无疑太大在这种情 况下，可采用贯穿引流压迫法 或气囊导管压迫法 达到止血目的 可先用细而较硬的导尿管穿过伤道，再将其尾端与粗引流管或气囊管缝 合，拖入伤道压迫止血；一条引流管不够大，可以用多条；一端由切口 引出体外，留置 25 天后拔除 (3)主肝静脉及肝后下腔静脉损伤的处理：这种情况仍是当今外科的 处理难题 。

简单的办法是肝周填塞，积极的办法是在肝血管隔离下进 行血管修补血管隔离有多种方法，常用的有 shrock 房腔转流法 和 Heaney 法 shrock 法要开胸和切开心包在右心耳上作荷包缝合， 由此插入一 F32F36 的转流导管进入下腔静脉，达肾静脉水平之下，回 撤 6cm，剪好侧孔再重新插入使侧孔位于右心房水平；然后，使用束带 依次阻断入肝血流，肝下下腔静和肝上下腔静脉，即可使肝脏与血管完 全隔离，而又不影响下腔静脉回流然后，断开肝脏，在无血下进行血 5 管修补McAnena 等 则通过股静脉插入气囊导管建立房腔转流，这样 就能避免开胸Heaney 法即是在不建立房腔转流下，阻断上述血管达到 隔离，方法相对简单，国内也有成功的报道 但是，阻断下腔静脉后， 回心血量锐减，必须提前通过上腔静脉系统扩容，使中心静脉压略超出 正常高值， 再实施阻断， 以防止心跳骤停 但是， 无论 shrock 法或 Heaney 法都有额外的损伤和耗费时间，效果并不理想Pachter 等 采用不阻断 腔静脉，仅用 Pringle 法阻断入肝血流后，立即指捏法劈开肝脏显露损伤 的主肝静脉和下腔静脉， 一边手指压迫， 一边进行修补， 6 例中 5 例生存， 值得借鉴。

4 引流问题4 引流问题 近年来，对肝损伤手术放与不放引流的问题仍有争议 ，肝边缘破 碎或单纯裂伤得到良好处理后，可不安放引流严重复杂的损伤则应安 放封闭式低压吸引引流为好 采用肝周围填塞时，也不必常规安放， 而留待第二次手术取出填塞物后再给予引流如无胆漏，引流物应及早 拔除 5 总结5 总结 严重肝损伤的创伤情况很复杂，几十年来，出现了众多的手术处理 技术，并相应取得了丰富的临床经验迅速确切的止血，防止长时间低 血压休克，以及由此而产生的酸中毒、低温、心律紊乱、凝血异常等， 是抢救成功的关键主肝静脉或肝后下腔静脉损伤仍是当今外科的处理 难题，预先扩容后改良 Heaney 法血管隔离下断开正中裂，直视下血管修 补，或单纯阻断入肝血流下断开肝脏修补血管，值得今后尝试 6 参参 考考 文文 献献 1 Walt AS. Sargical management of hepatic trauma . In McDermott Wv（ed）. Surgery of the liver. Boston，Blackwell Scientific prblication，417 2 Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: An unresolved problem in management of complex live injuries. J Traum，1990；30 : 163 3 Rovito PF : Atrial caval shunting in blunt hepatic injury . Ann Surg，1987；205 : 318 4 Moore EE，shackford SR，Pachter HL，et al . Organ injury scaling : Spleen，liver，and Kidney . J Trauma . 1989；29 : 1664 5 Feliciano DV，Pachter Hl . Hepatic trauma revisited . Curr Prob Surg，1989；22 : 455 6 Feliciano OV : Surgery for liver traum . Surg Clin North Am，1989；69 : 273 7 Lin TY， Hsu KY， et al . Study on lobectomy of the liver . Journal of Formosan Medicd Association， 1958；57 : 742 8 Cogbill TH，MooreEE，Jurkovich GJ，et al . Severe hepatic trauma : A mulit-center experience with 1355 liver injuries . J Trauma，1988；28 : 1433 9 Pachter HL, Spencer FC, Hofstettor SR, et al . Significant trends in the treatment of hepatic trauma : Experience with 411 injuries . Ann surg, 1992 ; 215 : 492 10 Wisner OH, Blaisdell FW . Visceral injuries . Arch Surg 1992 ;1 27 : 687 11 Fabian TC, Stone HH . Arrest of severe liver hemorrhage by an omental pack. South Med J, 1980 ; 73 : 1487 12 Ochsner MG . Fibrin glue as a hemostatic agent in hepatic and splenic trauma . J Trauma, 1990 ; 30 : 884 13 Dul。