沪东“7·17”龙门起重机倒塌特大事故沪东.doc

本篇文档为Word文档，下载即可全文编辑沪东“7·17”龙门起重机倒塌特大事故沪东 2021年7月17日上午8时许，在沪东中华造船（集团）有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等公司担当安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元　　事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，对抢救伤员、善后和事故调查工作做了明确指示上海市委、市人民政府主要领导马上率领经委、公安、消防、卫生、民政等部门的负责同志赶到现场，在全力进行抢救工作的同时，对有关人员进行了准时取证并对事故现场进行了有效爱护　　依据国务院领导同志的指示，国务院安全生产委员会办公室副主任、国家安全生产监督管理局副局长闪淳昌同志、国防科工委副主任张广钦同志和中国船舶工业集团公司、国家电力公司等公司领导于事故当日赶赴上海，组织事故调查和善后工作国务院安全生产委员会办公室会同国防科工委、监察部、上海市人民政府、全国总工会、中国船舶工业集团公司和国家电力公司成立了沪东“7·17”特大事故调查处理领导小组，准时有序地开展了事故调查工作，并对事故的善后工作进行了协调和指导。

在上海市委、市人民政府等各有关方面的大力支持下，通过各有关公司领导和职工耐心细致的工作，善后工作乐观稳妥，确保了社会稳定通过现场勘察、查阅资料、讯问证人等多方取证和科学分析，查明白事故缘由，并对事故有关责任人的处理看法进行了反复讨论9月5日，领导小组正式形成了事故调查处理报告　　一、600t×170m龙门起重机建设项目基本状况　　1．龙门起重机主要参数及主梁提升方式 600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t　　正在建筑的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采纳同济高校的计算机掌握液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装　　2．施工合同公司有关状况 2000年9月，沪东造船厂（甲方，2021年4月与中华造船厂合并组建沪东中华造船（集团）有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂）与作为承接方的上海电力建筑工程公司（乙方，隶属于国家电力公司华东分公司上海电力建设有限公司，以下简称电建公司）、上海建设机器人工程技术讨论中心（丙方，同济高校和上海市科委共同建立，以下简称机器人中心）、上海东新科技发展有限公司（丁方，沪东厂三产公司）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。

合同中规定，甲方负责供应设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、施行起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、施行液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工供应便利条件等　　2021年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈春平的包工头与上海大力神建筑工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈春平（江苏溧阳市人，非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参与吊装工程　　二、起重机吊装过程及事故发生经过　　1．起重机吊装过程　　2021年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装直立工作　　2021年7月12日，机器人中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量较好，塔架应力小于允许应力　　2021年7月13日，机器人中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。

因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升电建公司施工现场指挥张海平考虑天色已晚，打算停止作业，并给起重班长陈忠林留下书面工作支配，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8点正式提升主梁做好预备　　2．事故发生经过　　2021年7月17日早7时，施工人员按张海平的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，掌握靶位标志内外允许摇摆20mm）放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿消失外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态此后，又使用相同方式，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员刚要通知上面作业人员推移江侧内缆风绳时，测量员发觉基准标志渐渐外移，并逸出经纬仪观看范围，同时还有现场人员也发觉刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒　　3．人员伤亡和经济损失状况　　事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。

死亡人员中，电建公司4人，机器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人　　事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元　　三、事故缘由分析　　1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接缘由　　事故调查组在听取工程状况介绍、现场勘查、查阅有关各方供应的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故缘由作了仔细的排查和分析在逐一排解了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不行抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其它缘由后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深化分析，经过有关专家对于吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《沪东“7·17”特大事故技术缘由调查报告》，认定造成这起事故的直接缘由是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施状况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌　　2．施工作业中违规指挥是事故的主要缘由　　电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车遇到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随便转变施工方案的作业要求。

如有特别状况进行调整必需通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的状况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生　　3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要缘由　　由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中供应的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特殊是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此状况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的掌握要求和操作要领　　吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及公司均未发觉存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用　　4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的缘由　　（1）施工现场组织协调不力在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有准时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理在主梁提升前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。

乙方在打算更改施工方案，打算放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业详细状况告知乙方导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡　　（2）安全措施不详细、不落实6月28日由工程各方参与的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的详细状况由各方进行充分讨论并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各公司在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款施工各方均未制定相应程序及指定详细人员对会上提出的有关规定进行详细落实例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实　　综上所述，沪东“7·17”特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故　　四、事故责任人员处理建议　　（1）张海平，上海电力建筑工程公司第三分公司职工，沪东厂600t龙门起重机吊装工程7月17日施工现场指挥作为17日施工现场指挥，对于主梁受阻问题，未按施工规定进行作业，支配人员放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生对事故负有直接责任，涉嫌重大工程安全事故罪，建议赐予开除公职处分，移交司法机关处理。

　　（2）王正怡，党员，上海电力建筑工程公司第三分公司副经理作为沪东厂600t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、详细的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，未采取有效爱护措施，且事发时不在现场对事故负有主要领导责任，涉嫌重大工程安全事故罪，建议赐予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关处理　　（3）陈优芳，上海大力神建筑工程有限公司经理作为法人代表，为赚取工程提留款，在对陈春平承包项目及聘请人员未进行审查的状况下，允许陈使用大力神公司名义进行承包，只管收取管理费而不对其进行实质性的管理涉嫌重大工程安全事故罪，建议移交司法机关处理　　（4）陈春平，党员，600t龙门起重机吊装工程劳务工包工头在不具备施工资质的状况下，借用大力神公司名义与电建公司签定承包协议；聘请没有资质证书人员进入施工队担当关键岗位技术工作涉嫌重大工程安全事故罪，建议赐予开除党籍处分，移交司法机关处理　　（5）史耀辉，党员，上海电力建筑工程公司第三分公司副总工程师，沪东厂600t龙门起重机吊装工程项目技术负责人在编制施工方案时，对主梁提升中上小车碰缆风绳这一应当预见的问题没有制定相应的预案；施工现场技术管理不到位。

对事故负有重要责任，建议赐予行政撤职、留党察看一年处分　　（6）刘涛，党员，上海电力建筑工程公司第三分公司副经理兼总工程师，主管生产、技术工作审批把关不严，没有发觉施工方案及作业指导书存在的问题对事故负有重要领导责任，建议赐予行政撤职、留党察看一年处分　　（7）刘伯年，上海电力建筑工程公司第三分公司党支部书记贯彻党的安全生产方针政策不力，对公司在生产中存在的违规作业问题失察，安全生产训练抓得不力对事故负有主要领导责任，建议赐予撤销党内职务处分　　（8）汤德松，党员，上海电力建筑工程公司副总工程师在对施工方案复审时，技术把关不严，没有发觉施工方案中上小车碰缆风绳的问题对事故负有重要责任，建议赐予行政降级、党内严峻警告处分　　（9）李家坤，党员，上海电力建筑工程公司经理、公司党委委员作为公司安全生产第一责任人，管理不力，没有准时发觉、解决三分公司在施工生产中存在的。