医学精品课件：诊断病理学（呼吸系统一）0106.pdf

第四章 鼻腔、鼻窦、鼻咽和喉第四章 鼻腔、鼻窦、鼻咽和喉第一节鼻腔、鼻窦及鼻咽第二节喉诊断病理学诊断病理学广西医科大学第一附属医院病理科顾永耀广西医科大学第一附属医院病理科顾永耀呼吸系统的构成呼吸系统的构成上呼吸道：鼻腔及副鼻窦鼻咽喉下呼吸道：上呼吸道：鼻腔及副鼻窦鼻咽喉下呼吸道：气管气管支气管肺及胸膜支气管肺及胸膜第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（一）非特异性感染（一）非特异性感染【临床】“鼻炎”“鼻窦炎”，鼻塞、流涕、头痛等【大体】灰白破碎组织，可含骨碎片【光镜】慢性炎+上皮病变1、炎症细胞浸润：淋巴、浆、组织细胞；嗜中/酸性2、表面上皮：基底细胞增生、鳞化、非典、溃疡等3、上皮下分泌腺炎症改变【注意】有无骨炎症性病变，提示有无颅内及眼眶内累及一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（二）特异性感染（二）特异性感染可检见特异病原体可检见特异病原体1、鼻结核（Tuberculosis）1、鼻结核（Tuberculosis）【临床】常继发于肺及喉结核【光镜】肉芽肿：上皮样细胞+朗汉斯巨细胞干酪样坏死【特染】抗酸（+）杆菌一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变鼻结核（Tuberculosis）鼻结核（Tuberculosis）鼻结核（Tuberculosis）鼻结核（Tuberculosis）第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（二）特异性感染（二）特异性感染2、麻风（leprosy）2、麻风（leprosy）【临床】麻风患者90%以上侵犯鼻黏膜【光镜】早期：浆细胞为主+少量组织细胞和淋巴细胞后期：大量泡沫样组织细胞“麻风细胞”【特染】抗酸（+）杆菌一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（二）特异性感染（二）特异性感染3、鼻硬结症（rhinoscleroma）3、鼻硬结症（rhinoscleroma）【临床】革兰氏阴性菌感染引起的炎性病变，狭窄【大体】鼻腔及鼻咽黏膜，呈结节状或息肉状【光镜】慢性炎：淋巴、浆细胞、组织细胞浸润；Russell小体及血管炎；晚期可形成肉芽肿特征性Mikulicz细胞：泡沫状组织细胞【特染】PAS及Gram染色见胞浆内细胞一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变鼻硬结症（rhinoscleroma）鼻硬结症（rhinoscleroma）第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（二）特异性感染（二）特异性感染4、梅毒（syphilis）4、梅毒（syphilis）【临床】罕见【大体】鼻前庭暗红色斑丘疹和黏膜斑，可糜烂【光镜】黏膜上皮增生，中性粒细胞浸润，微脓肿形成固有膜密集浆细胞浸润；血管周袖套状浸润血管内皮细胞增生肿胀、闭塞性血管炎致坏死、溃疡，无肉芽组织形成【特染】W-S染色见梅毒螺旋体一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（二）特异性感染（二）特异性感染5、真菌病（mycosis）5、真菌病（mycosis）（1）毛霉菌病（mucormycosis）【临床】鼻腔、鼻窦感染【大体】黏膜由白变黑（缺血到坏死）【光镜】血栓形成组织大片坏死【特染】PAS及银染可在小动脉（亲血管）周围检见毛霉菌一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变毛霉菌病（mucormycosis）菌丝较宽且粗细不等、杂乱无序分布，有直角分支、无分隔；有时可见菊花状孢子囊，表面附有多量呈褐色的小圆形孢子第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（二）特异性感染（二）特异性感染5、真菌病（mycosis）5、真菌病（mycosis）（2）曲菌病（aspergillosis）【临床】鼻腔、鼻窦感染，正常情况下不致病【光镜】大量中性粒细胞反应，小脓肿形成慢性炎和纤维化干酪样及非干酪样肉芽肿及各种巨细胞【特染】PAS及银染可检见曲菌一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变曲菌病（aspergillosis）菌丝较窄且粗细一致、定向生长，有锐角分支及分隔。

曲菌病（aspergillosis）有时可见分生孢子柄，顶端膨大，附有大量孢子第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（二）特异性感染（二）特异性感染5、真菌病（mycosis）5、真菌病（mycosis）（3）鼻孢子菌病（rhinosporidiosis）【临床】国内罕见，流行于南亚地区【大体】多发息肉状，广基，易出血，可堵塞气道【光镜】慢性炎细胞浸润间质及鳞状上皮内见球形孢子囊散在，界清可伴急性炎、小脓肿及异物巨细胞反应【特染】Gomori六胺银及PAS染色可检见内生孢子一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变球形孢子囊及内生孢子球形孢子囊及内生孢子第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（三）其他肉芽肿性病变（三）其他肉芽肿性病变1、结节病（sarcoidosis）1、结节病（sarcoidosis）【临床】鼻中隔、下鼻甲【光镜】黏膜组织内境界清楚肉芽肿结构无干酪样坏死和血管炎一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变无干酪样坏死肉芽肿无干酪样坏死肉芽肿第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（三）其他肉芽肿性病变（三）其他肉芽肿性病变2、Wegener肉芽肿（Wegener granuloma）2、Wegener肉芽肿（Wegener granuloma）【临床】上呼吸道占60-90%，血清c-ANCA（+）【光镜】坏死性肉芽肿性炎：中性、嗜酸性粒细胞、淋巴、浆细胞、组织细胞和多核巨细胞；肉芽肿纤维素样坏死，或微脓肿形成。

血管炎：小动脉或静脉管壁全层出现炎细胞浸润和纤维素样坏死特染】弹力纤维染色显示血管壁弹力纤维破坏一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变Wegener肉芽肿Wegener肉芽肿Wegener肉芽肿Wegener肉芽肿Wegener肉芽肿Wegener肉芽肿第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（四）非肿瘤性病变（四）非肿瘤性病变1、鼻息肉（nasal polyp）1、鼻息肉（nasal polyp）【临床】上呼吸道最常见非肿瘤性病变，常因感染、过敏、黏液潴留所致主要位于下鼻甲及嗅区、后鼻孔【大体】灰白或灰红色，半透明有光泽，常有蒂部【光镜】（1）炎性息肉最常见（1）炎性息肉最常见（2）血管扩张性息肉（3）后鼻孔息肉（4）囊性纤维化息肉（5）间质非典型性鼻息肉一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变【光镜】1、表面覆盖呼吸上皮，可鳞化2、炎性/增生成分：炎细胞炎细胞、腺体、纤维母细胞等3、固有膜水肿，均质嗜酸性蛋白性液体冲散胶原注意：出现散在核大深染多形核细胞（反应性纤维母或组织细胞）时，称伴非典型间质细胞的鼻息肉，而非恶性腺体较多时需与高分化腺癌、涎腺型腺瘤及呼吸性上皮的腺瘤样错构瘤鉴别【预后】良性炎症增生性病变，手术切除不彻底可复发炎性息肉炎性息肉At the microscopic level,nasal polyps are localized outgrowths of lamina propria resulting from the accumulation of edema-like fluid with varying degrees of fibroblastic proliferation and inflammation.On gross inspection,these polyps have a translucent,moist,or edematous cut surface.Most have broad bases of attachment.Areas of opacity should be sectioned to exclude other processes,such as inverted papilloma.炎性息肉炎性息肉Scattered,atypical stromal cells with hyperchromatic,enlarged nuclei and prominent cytoplasm may be seen in nasal polyps of all types.The atypical cells resemble“radiation fibroblasts”and must not be confused with a sarcoma.缺乏细胞密度和血管增生支持，核分裂罕见或无，不应误认为肉瘤缺乏细胞密度和血管增生支持，核分裂罕见或无，不应误认为肉瘤第一节 鼻腔、鼻窦及鼻咽（四）非肿瘤性病变（四）非肿瘤性病变2、囊肿2、囊肿（1）非分泌性囊肿很少见黏膜下水肿-腔隙-成囊，衬覆扁平纤维母细胞（2）黏液潴留囊肿上颌窦出口阻塞、黏液潴留形成假性囊腔3、坏死性涎腺化生3、坏死性涎腺化生良性病变，但易误诊为鳞状细胞癌和黏液表皮样癌本质：手术后腺体坏死，继发鳞化，细胞有一定非典型一、炎性及感染性病变一、炎性及感染性病变坏死性涎腺化生坏死性涎腺化生坏死性涎腺化生坏死性涎腺化生第一节 鼻腔、鼻窦和鼻咽二、上皮增生性病变二、上皮增生性病变（一）上皮增生（一）上皮增生基底细胞增生向表面成熟（二）鳞状上皮化生（二）鳞状上皮化生1、呼吸上皮鳞化2、腺泡和导管上皮鳞化：需要鉴别浸润癌鉴别点：细胞呈修复性改变，核均匀增大、核形规则核仁明显，无异型性（三）假上皮瘤样增生（三）假上皮瘤样增生需要鉴别浸润癌上皮脚下延、增宽达到黏膜下结缔组织；上皮脚外形圆、界限清楚，鳞状上皮成熟、无异型假上皮瘤样增生假上皮瘤样增生第一节 鼻腔、鼻窦和鼻咽二、上皮增生性病变二、上皮增生性病变（四）鳞状上皮乳头状瘤样增生（五）上皮不典型增生（四）鳞状上皮乳头状瘤样增生（五）上皮不典型增生细胞层次增多，出现组织结构及细胞形态异型性第一节 鼻腔、鼻窦和鼻咽鼻腔原位癌鼻腔原位癌第一节 鼻腔、鼻窦和鼻咽三、良性上皮性肿瘤三、良性上皮性肿瘤（一）乳头状瘤（施奈德乳头状瘤）1、鼻腔、鼻窦的乳头状瘤【临床】多发生于30-50岁，男：女=2：1鼻腔侧壁（内翻性）多于鼻中隔（外生蘑菇状）与HPV6、11感染有关【大体】单发或多发，呈息肉状【光镜】分为外生性和内翻性乳头状瘤外生性：增生上皮+纤维血管轴心内翻性：增生上皮向上皮下结缔组织生长，形成境界清楚的实性上皮性团块或形成有腔的细胞团外生性乳头状瘤：鼻中隔，与癌变无关外生性乳头状瘤：鼻中隔，与癌变无关【组织学特征】【组织学特征】纤毛柱状上皮-鳞状上皮纤毛柱状上皮-鳞状上皮1.相对一致、极向明显的非角化型鳞状上皮，基底膜完整2.伴散在粘液细胞或上皮内粘液囊3.上皮内中性粒细胞浸润为其最根本的特征第一节 鼻腔、鼻窦和鼻咽三、良性上皮性肿瘤三、良性上皮性肿瘤（一）乳头状瘤2、内翻性乳头状瘤【临床】多发生于50-70岁老人鼻腔侧壁及鼻窦易复发，1-10%可癌变【大体】灰白色半透明，质地较息肉脆而硬。

光镜】增生上皮向上皮下结缔组织生长，形成境界清楚的实性上皮性团块或形成有腔的细胞团内生性乳头状瘤：鼻或鼻旁窦侧壁，与癌变有关内生性乳头状瘤：鼻或鼻旁窦侧壁，与癌变有关第一节 鼻腔、鼻窦和鼻咽三、良性上皮性肿瘤三、良性上皮性肿瘤（二）良性涎腺肿瘤（不多见）1、多形性腺瘤2、肌上皮瘤3、嗜酸细胞腺瘤4、单形性腺瘤5、呼吸性上皮腺瘤样错构瘤6、错构瘤（纤维软骨脂肪瘤）第一节 鼻腔、鼻窦和鼻咽四、恶性上皮性肿瘤四、恶性上皮性肿瘤（一）鼻腔、鼻窦癌【临床】鼻腔肿块、鼻塞、出血；CT或MRI显示骨质破坏【病因】木工厂和皮革厂工人；HPV感染；炎症、吸烟等【部位】上颌窦（60-70%）鼻腔筛窦额窦和蝶窦【大体】外生性生长，乳头状外观，质脆，有出血坏死第一节 鼻腔、鼻窦和鼻咽四、恶性上皮性肿瘤四、恶性上皮性肿瘤WHO鼻腔鼻窦恶性上皮性肿瘤组织学分类第一节 鼻腔、鼻窦和鼻咽四、恶性上皮性肿瘤四、恶性上皮性肿瘤（一）鼻腔、鼻窦癌1、鳞状细胞癌【大体】外生性生长，乳头状外观，质脆，有出血坏死【光镜】（1）角化角化性鳞状细胞癌：角化珠、细胞间桥、浸润性生长（2）非角化非角化性鳞状细胞癌：似移行上皮，无角化，丛、带状排列（3）变型：疣状癌：外生性，细胞异型不明显，浸润少乳头状鳞状细胞癌：外生性，细乳头，细胞异型基底样鳞状细胞癌：核深染，分裂多，粉刺样坏死梭形细胞癌：肉瘤。