外科学-第四十四章 急腹症的诊断与鉴别诊断-第四十五章 周围血管与淋巴管疾病.pptx

第四十四章,急腹症的诊断与鉴别诊断,重点难点,一组起病急、变化多、进展快、病情重、需要紧急处理的腹部病症,常见急腹症的病史特点，特征性的体检阳性体征，辅助检查的价值，以及必要的侵袭性检查,常见急腹症的处理原则,1. 内脏神经痛,（一）腹痛分类,2. 躯体神经痛 3. 牵涉痛,一、病史,外科学（第9版）,牵涉痛部位背面观,牵涉痛部位正面观,一、病史,（二）症状,血便,外科学（第9版）,柏油样便,1. 全身情况,2. 腹部检查： 腹部暴露范围；腹壁静脉曲张 3. 直肠指检,二、体格检查,外科学（第9版）,腹壁静脉曲张,门静脉阻塞时腹壁静脉曲张示意图,3. 直肠指检,二、体格检查,外科学（第9版）,直肠指检,直肠指检,1. 超声,2. X线检查：胃十二指肠溃疡穿孔；单纯小肠梗阻；绞窄性小肠梗阻（肠扭转）,三、辅助检查,（一）实验室检查,（二）影像学检查,外科学（第9版）,绞窄性小肠梗阻（肠扭转）,3. CT和MRI：急性胆囊炎；消化道肿瘤占位机械性梗阻；腹部脏器出血CT表现,三、辅助检查,（二）影像学检查,外科学（第9版）,急性胆囊炎,,三、辅助检查,（四）诊断性腹腔穿刺,（三）内镜,外科学（第9版）,腹腔穿刺点,四、急腹症处理原则,1.尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。

如暂时不能明确诊断，应采取措施维持重要脏器的功能，并严密观察病情，采取进一步的措施明确诊断 2.诊断尚未明确时，慎用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断 3.需要进行手术治疗或探查者，必须依据病情进行相应的术前准备 4.如诊断不能明确，但有下列情况需要手术探查：脏器有血运障碍，如肠坏死；腹膜炎不能局限有扩散倾向；腹腔有活动性出血保守治疗病情无改善或恶化,外科学（第9版）,,案例分析,,12,胆管炎,,,,,,13,案例分析,目录,,,,,,,,,,,,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,14,（1）病史摘要 男性，68岁主诉“右上腹痛伴发热40小时” 约40小时前病人无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性胀痛，不向身体其他部位放射；伴寒战、高热，体温最高升至39；伴有恶心呕吐1次，不伴呕血黑便、腹泻、便血等症状既往：胆囊结石5年余；胆总管结石行ERCP术后3年余01,体格检查,15,病人神志萎靡，精神差，查体合作皮肤巩膜黄染，腹部平软，无肌紧张，右上腹及中上腹压痛，无反跳痛，未及明显肿块，肝脾肋下未及，肝区叩击痛，肾区无叩击痛，Murphy征（+），肠鸣音3次/分，移动性浊音（-），直肠指诊未及明显占位及包块。

T：39，P：120次/分 ，R：19次/分， BP：80/50mmHg,02,辅助检查,（1）CT：胆总管末端结石伴胆道系统重度扩张，胆囊结石，胆囊炎辅助检查,17,（2）实验室检查 血常规：WBC: 14.31109/L，N: 94.8% 肝功能：TB: 88.7 mol/L，CB: 69.1mol/L，Alb: 32g/L，ALT: 175U/L，AST: 108U/L 其他炎症标志物： CRP: 90mg/L，PCT：3.71ng/ml03,思考题,18,（1）结合已有资料，简述病人目前的诊断及诊断依据 （2）在询问病史后，应进行哪些检查以进一步明确诊断？ （3）简述治疗原则04,解题思路,19,1.结合已有资料，简述病人目前的诊断及诊断依据 （1）急性梗阻性化脓性胆管炎 右上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸，低血压和神智改变 TB，CB升高 CT见胆总管结石，胆总管扩张 胆囊结石，胆总管结石病史 （2）胆囊结石伴急性胆囊炎 右上腹胀痛伴高热 肝区叩击痛，Murphy征（+） CT可见胆囊结石，胆囊增大伴胆囊壁增厚毛糙05,解题思路,20,2.在询问病史后，应进行哪些检查以进一步明确诊断？ （1）外科专科查体。

重点检查神智状态，生命体征，评估有无休克；检查有无皮肤巩膜黄染；检查腹部情况，有无腹部压痛、肌紧张胆囊炎早期可有右上腹压痛或叩痛，梗阻化脓时甚至可扪及肿大胆囊，可出现反跳痛和肌紧张Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征 （2）实验室检查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶白细胞升高程度常与感染的严重性成正比胆道系统梗阻可引起胆红素的升高，肝功能损伤尿常规白细胞及红细胞升高可提示尿路感染急性胰腺炎可伴有淀粉酶的升高 （3）辅助检查B超对肝脓肿、胆囊结石、胆囊炎及胆总管结石可提供较准确的诊断；也可探查阑尾粪石、脓肿等泌尿系结石可见肾盂积水、输尿管扩张及结石影像 CT对实质性脏器破裂，胆道梗阻扩张，急性胰腺炎，急性阑尾炎，消化道穿孔，肠梗阻等的诊断具有重要作用05,解题思路,21,05,3.简述治疗原则 抗休克治疗，建立通畅的静脉通路，补充有效循环血量；必要时应用升压药物 抗生素抗感染治疗 急诊手术胆总管切开减压，取出结石解除梗阻，通畅引流胆道；胆囊切除 全身支持治疗：止痛、解痉等第四十五章,周围血管和淋巴管疾病,,,,,,第一节 概论,第二节 周围血管损伤,第三节 动脉疾病,第四节 静脉疾病,第五节 动静脉瘘,第六节 淋巴水肿,,重点难点,概论中各种临床表现及类似症状间的差异 动脉栓塞、深静脉血栓形成,其他血管疾病、淋巴水肿,动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、腹主动脉瘤 静脉解剖结构与血流动力学、下肢慢性静脉功能不全,概 论,第一节,感觉异常,肢体疼痛 寒冷或潮热 倦怠、沉重感 麻木、麻痹、针刺或蚁行感 感觉丧失 形态改变 色泽改变 结构变化 组织丧失、溃疡或坏死,,形态和色泽改变,外科学（第9版）,血管疾病的主要轮临床表现：,周围血管损伤,第二节,病因,直接损伤 间接损伤 血管连续性破坏 血管壁损伤 由热力造成的血管损伤 继发性病理改变,病因和病理,病理,外科学（第9版）,创伤部位大量出血 搏动性血肿 肢体明显肿胀 远端动脉搏动消失,临床表现,外科学（第9版）,急救止血,治疗,手术处理,外科学（第9版）,止血清创 修复损伤血管 侧壁缝合术 补片成形术 端端吻合术 血管移植术 腔内技术,腋动静脉断裂端端吻合,外科学（第9版）,CTA 左肱动脉断裂伴血栓形成,动脉疾病,第三节,病因,内膜损伤及平滑肌细胞增殖 动脉壁脂代谢紊乱 血流冲击造成剪切力 主-髂动脉型 主-髂-股动脉型 累及主-髂动脉及其远侧动脉多节段型,一、动脉硬化性闭塞症,分型,外科学（第9版）,内膜粥样硬化斑块 中膜变性或钙化 腔内继发血栓形成,病理表现,外科学（第9版）,动脉硬化性闭塞症,早期,临床表现,后期,外科学（第9版）,皮肤、附件营养性改变、感觉异常及肌萎缩 股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或消失,患肢冷感、苍白，间歇性跛行,患肢皮温降低、色泽苍白或发绀，静息痛，远端坏疽或溃疡,部位,主-髂动脉病变 臀、髋和股部疼痛，伴有阳痿 股-腘动脉病变 小腿肌群疼痛,外科学（第9版）,肢端坏疽,右髂外动脉狭窄（DSA）,右髂外动脉闭塞（CTA）,一般检查,触诊及听诊四肢和颈部动脉 记录间歇性跛行时间与距离 对比测定双侧肢体对应部位皮温差异 肢体抬高试验（Burger试验） 超声多普勒 ABI X线平片与动脉造影 CTA MRA,体格检查及辅助检查,特殊检查,外科学（第9版）,期 无明显临床症状 期 间歇性跛行 200m 200m 期 静息痛 期 静息痛 组织发黑、坏疽或缺血性溃疡,Fontaine分期,外科学（第9版）,非手术治疗,控制体重、禁烟 适量锻炼 抗血小板聚集 扩张血管 高压氧仓治疗,治疗,手术治疗,外科学（第9版）,经皮腔内血管成形术 内膜剥脱术 旁路转流术 腰交感神经节切除术 大网膜移植术,外科学（第9版）,经皮腔内血管成形术：腘动脉闭塞，支架植入,外科学（第9版）,旁路手术前后,旁路手术 上图：人工血管旁路；下图：自体静脉旁路,病因,外来因素 吸烟 寒冷与潮湿的生活环境 慢性损伤和感染 内在因素 自身免疫功能紊乱 性激素和前列腺素失调 遗传因素 节段性分布 活动期血管壁全层非化脓性炎症 后期血栓机化，新生毛细血管形成 神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变,二、血栓闭塞性脉管炎,病理,外科学（第9版）,外科学（第9版）,TAO 腘动脉闭塞，滋养血管显影,,皮肤温度降低，苍白或发绀 感觉异常及疼痛 组织营养障碍 缺血性溃疡或坏疽 动脉搏动减弱或消失 复发性游走性浅静脉炎,临床表现,外科学（第9版）,外科学（第9版）,TAO足趾坏疽,截趾术后,青壮年男性多数，吸烟嗜好 患肢缺血性症状 游走性浅静脉炎病史 足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 一般无高血压、高脂血症、糖尿病,诊断,外科学（第9版）,外科学（第9版）,ASO,鉴别诊断,TAO,非手术治疗,旁路转流术 腰交感神经节切除术 大网膜移植术 动静脉转流术 经皮腔内血管成形术（PTA）,预防及治疗,手术治疗,外科学（第9版）,一般疗法,病因,心源性：最常见 血管源性 医源性 动脉痉挛内皮细胞变性动脉壁退行性变继发血栓形成组织坏死肌及神经功能丧失,三、动脉栓塞,病理,外科学（第9版）,疼痛（pain） 感觉异常（paresthesia） 麻痹（paralysis） 无脉（pulselessness） 苍白（pallor）,临床表现,外科学（第9版）,右下肢动脉栓塞，右足苍白,超声多普勒,动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支,检查和诊断,动脉造影和CTA,外科学（第9版）,皮肤测温试验,腘动脉栓塞（超声）,外科学（第9版）,右髂动脉栓塞（动脉造影）,小动脉栓塞 全身情况不能耐受手术者 肢体明显坏死手术不能挽救肢体 良好的侧支维持肢体的存活者,非手术治疗适应征,外科学（第9版）,切开动脉直接取栓 Fogarty球囊导管取栓 截肢术（肢体出现坏死）,手术治疗,外科学（第9版）,双下肢动脉栓塞,取出血栓,特点,主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症 罹患动脉狭窄或闭塞 好发于青年 女性多见,四、多发性大动脉炎,外科学（第9版）,病因,自身免疫反应 雌激素的水平过高 遗传因素 动脉壁全层炎性反应 节段性分布,病因和病理,病理,外科学（第9版）,头臂型,脑部缺血 眼部缺血 基底动脉缺血 上肢缺血 主动脉受累，上半身和下半身动脉血压分离 内脏动脉受累，脏器缺血 肾动脉受累，高血压,临床分型及症状,胸、腹主动脉型,外科学（第9版）,混合型,肺动脉型,兼有头臂型和胸腹主动脉型表现 肺动脉区收缩期杂音 活动后气急，阵发性干咳及咳血,外科学（第9版）,腹主动脉狭窄,胸主动脉狭窄,药物治疗 药物应用 手术重建血运,治疗原则,外科学（第9版）,控制炎症,改善缺血,定义,主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张 股动脉瘤和腘动脉瘤最为常见 动脉粥样硬化 损伤 感染 动脉炎性疾病 先天性动脉中层缺陷,六、周围动脉瘤,外科学（第9版）,病因,分型,外科学（第9版）,,假性动脉瘤,夹层动脉瘤,真性动脉瘤,局部疼痛、周围组织红肿 伴发热、不适,临床表现,外科学（第9版）,搏动性肿块和杂音,远端肢体、器官缺血,压迫症状,瘤体破裂,其他症状,外科学（第9版）,左腘动脉多发动脉瘤,动脉瘤切除+动脉重建术 开放手术+腔内修复,治疗,外科学（第9版）,手术治疗,动脉瘤腔内修复,复合手术,外科学（第9版）,腘动脉瘤,腘动脉瘤切除,定义,腹主动脉内脏支的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见（占60%），主要威胁为瘤体突然破裂，大出血休克而死亡,七、内脏动脉瘤,外科学（第9版）,病因,妊娠 门脉高压 胰腺炎 损伤,（一）脾动脉瘤,外科学（第9版）,左肩部或左背部疼痛 间歇性恶心、呕吐 破裂时急性腹痛，背部或肩部放射痛、急性失血性休克,临床表现,外科学（第9版）,外科学（第9版）,脾动脉瘤（CTA）,腹部X线 CT MRA 超声多普勒 DSA,外科学（第9版）,诊断,外科学（第9版）,脾动脉瘤（CTA）,手术治疗。