一支气管肺炎诊疗规范.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑一 支气管肺炎诊疗规范 一 支气管肺炎诊疗模范 一、概述 支气管肺炎（bronchopneumonia）是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺 炎，2 岁以内儿童多发一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎此外有养分不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性以及病等并存症及低出世体重儿、免疫缺陷者均易发生本病 最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”兴隆国家小儿肺炎病原以病毒为主， 主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；进展中国家那么以细菌为主细菌感染仍以肺炎链球 菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺 无统一分类，目前常用的有以下几种分类法 1．病理分类 大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎 2．病因分类 （1）病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒（RSV）占首位，其次为腺病毒（ADV）3、7、11、 21 型，流感病毒、副流感病毒1、2、3 型，巨细胞病毒和肠道病毒等。

（2）细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、 军团菌等 （3）支原体肺炎：由肺炎支原体所致 （4）衣原体肺炎：由沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）和鹦鹉热衣原体引起，以CT 和CPu多见 （5）原虫性肺炎：卡氏肺囊虫（卡氏肺孢子虫）肺炎，免疫缺陷病患者为易感人群 （6）真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺 炎，多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者 （7）非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏 性肺炎）等 3．病程分类 ①急性肺炎：病程3 个月 4．病情分类 ①轻症：除呼吸系统外，其他系统仅微弱受累，无全身中毒病症；②重症： 除呼吸系统外，其他系统亦受累，展现其他系统表现，全身中毒病症明显，甚至危及生命 5．临床表现典型与否分类 ①典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺 炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎；②非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等2022 年冬季和2022 年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia），世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸道综合征（severe acute respiratory syndrome，简称SARS），为新型冠状病毒（coronavirus）引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高；儿童患者临床表现较成人轻，病死率亦较低。

还有近年来发生的禽流感病毒所致的肺炎 6．发生肺炎的地区举行分类 ①社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48 小时内发生的肺炎；②院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）指住院48 小时后发生的肺炎 病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主肺泡内弥漫渗出物，经肺泡壁通道（kohn 孔）向周边组织曼延，呈点片状炎症灶若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔片面或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 不同的病原造成的肺炎病理变更亦有不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎 那么以间质受累为主，亦可累及肺泡临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而 造成一系列病理生理变更(图12-1) 1．呼吸功能不全 由于通气和换气障碍，氧进入肺泡以及氧自肺泡弥散至血液和二氧化碳 排出均发生障碍，血液含氧量下降，动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）均降低，致低氧血症；血CO2浓度升高。

当SaO250 g/L时，那么展现发绀肺的早期，仅有缺氧，无明显CO2潴留为代偿缺氧，呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和改善通气血流比随着病情的进展，通气和换气功能严重障碍，在缺氧的根基上展现CO2潴留，此时PaO2和SaO2下降，PaCO2升高，当PaO250 mmHg（6.67kPa）时即为呼吸衰竭为增加呼吸深度，以吸进更多的氧，呼吸辅佐肌也加入活动，因而展现鼻翼扇动和三凹征 2．酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸 性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒；同时由于二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒，因此，严重者存在不同程度的混合性酸中毒6 个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血pH变化不大，影响较小；而6 个月以下的小儿，代偿才能较差，二氧化碳潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性变更、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造成低钠血症 3．循环系统 病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎；缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环 压力增高，使右心负荷增加。

肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心衰的主要理由重症患儿常展现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内凝血（DIC） 4．神经系统 严重缺O2和CO2潴留使血与脑脊液pH值降低，高碳酸血症使脑血管扩张、血 流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸聚积、ATP生成裁减和Na+-K+离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留，形成脑水肿病原体毒素作用亦可引起脑水肿 5．胃肠道功能紊乱 低氧血症和病原体毒素可使胃肠黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落， 导致黏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，展现腹泻、呕吐，甚至发生中毒性肠麻痹毛细血管通透性增高，可致消化道出血 二、临床表现 2 岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现 为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音 1．主要病症 ①发热：热型不定，多为不规矩发热，亦可为弛张热或稽留热值得留神的 是新生儿、重度养分不良患儿体温可不升或低于正常②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰③气促：多在发热、咳嗽后展现④全身病症： 精神不振、食欲减退、烦躁担心，轻度腹泻或呕吐。

2．体征 ①呼吸增快：40～80 次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征②发绀：口周、鼻唇沟 和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显肺部叩诊多正常，病灶融合时，可展现实变体征 3．重症肺炎的表现 重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统变更外，可发生循环、 神经和消化等系统功能障碍 （1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭肺炎合并心衰的表现：①呼吸突然加快>60 次 /分②心率突然>180 次/分③突然极度烦躁担心，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张⑤肝脏急速增大⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿具备前5 项即可诊断为肺炎合并心力衰竭此症过去多、现在少；北方多、南方少亦有学者认为不存在此症， 只是肺炎本身的一些表现 （2）神经系统：肺炎并发中毒性脑病至今尚无稳当的诊断方法，在确认肺炎后展现以下 病症与体征者，可考虑为中毒性脑病：①烦躁、嗜睡，眼球上窜、端详；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔变更：对光回响迟钝或消散；⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。

在肺炎的根基上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有①～②项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊 （3）消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀， 膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消散重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便 （4）抗利尿激素奇怪分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone， SIADH）：①血钠≤130 mmol/L，血渗透压<270 mmol/L；②肾脏排钠增加，尿钠≥20 mmol/L；③临床上无血容量缺乏，皮肤弹性正常；④尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常；⑦ADH升高若ADH不升高，那么可能为稀释性低钠血症SIAHD与中毒性脑病有时表现类似，但治疗却完全不同 （5）DIC：可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血 早期合理治疗者并发症少见若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症，如脓胸、脓 气胸、肺大泡等 1．脓胸（empyema）临床表现为：高热不退；呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减 弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管性呼吸音。

当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位胸部X线（立位）示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影胸腔穿刺可抽出脓液 2．脓气胸（pyopneumothorax） 肺脏边缘的脓肿破碎与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸 表现为突然呼吸困难加剧，强烈咳嗽，烦躁担心，面色发绀胸部叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消散若支气管破碎处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸，可危及生命，务必积极抢救立位X线检查可见液气面 3．肺大泡（pneumatocele） 由于细支气管形成活瓣性片面阻塞，气体进的多、出的少或 只进不出，肺泡扩大，破碎而形成肺大泡，可一个亦可多个体积小者无病症，体积大者可 引起呼吸困难X线可见薄壁空洞 以上三种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎 三、诊断要点 1．外周血检查 （1）白细胞检查：细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可 有中毒颗粒病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或展现变异型淋巴细胞 （2）C回响蛋白（CRP）：细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时那么上升不明显。

2．病原学检查 （1）细菌学检查： 1）细菌培养和涂片：采取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液和血标本作细菌培养和 鉴定，同时举行药物敏感试验对明确细菌性致病菌和治疗有指导性意义亦可作涂片染色镜检，举行初筛试验 2）其他检查：已用于临床的有对流免疫电泳法测定肺炎球菌多糖抗原和葡萄球菌磷壁酸 抗体（滴度≥1：4 为阳性，特异性高，切实率为94.6％）试管凝集试验对军团菌的诊断为目前首选的简易方法，双份血清抗体。