2022前列腺癌诊疗指南主要内容.docx

2022前列腺癌诊疗指南主要内容一、概述前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一2019年1月国家 癌症中心公布了 2015年我国恶性肿最新发病率和死亡率情况，其中前列 腺癌新发病例7.2万，发病率为10.23/10万，位居男性恶性肿瘤的第6 位；死亡3.1万，死亡率为4.36/10万，位居男性恶性肿瘤的第10位 我国前列腺癌发病率增加的主要原因可能是：人口老龄化、人民生活方式 改变以及前列腺特异抗原（PSA ）等前列腺癌筛查方式的普及应用我国 前列腺癌的另一特点是城市的发病率显著高于农村，2015年我国城市前 列腺癌的发病率为13.44/10万，而农村为6.17/10万二、病因学前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究 显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素（如环境因素、饮食习惯）等有 密切关系遗传因素及年龄前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差异，黑人发病率最高，其次是 处于心脏功能不全失代偿期；有严重出血倾向的疾病；处于糖尿病血糖不 稳定期；有严重的内、外痔，肛周或直肠病变2)前列腺穿刺活检术的实施：(3 )重复穿刺：当第1次前列腺穿刺结果为阴性，但DRE、复查PSA 或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌时，可考虑再次行前列腺穿刺。

4)前列腺系统穿刺的局限性及新策略：经直肠或经会阴前列腺系统 穿刺活检术的主要局限在于假阴性、漏诊高危前列腺癌和过度诊断近年 来，基于超声增强造影、超声弹性成像和mpMRI的靶向前列腺穿刺活检 术在发现有临床意义前列腺癌、防止过度诊断方面展现了明显的优势五、前列腺癌的治疗(-)观察等待与主动监测观察等待包括前列腺癌病程监测，以期在病症出现、检查结果改变或PSA 提示即将出现病症时能及时提供姑息治疗因此，观察不同于主动监测观 察的目的是在前列腺癌不太可能导致死亡或显著发病时，通过防止非治愈 性治疗保持患者的生活质量观察的主要优势是防止不必要的治疗［如雄激 素剥夺治疗(ADT )］可能引起的副作用一般适用于预期寿命小于10年 的各期别患者主动监测包括对疾病进程的主动动态监测，以期在发现肿 瘤进展时能及时采取以根治为目的的干预措施，主要适用于预期寿命10 年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影响总生存时间的前提下，推迟 可能的治愈性治疗从而减少治疗可能引起的副作用由于这类患者有着更 长的预期寿命，因此应当对他们进行密切随访，包括DRE、PSA、mpMRI 以及重复穿刺等，一旦发现肿瘤进展，应立即开始治疗以免错过治愈机会。

主动监测的患者入选标准包括预期寿命10年以上肿瘤分期cT1或cT2 , PSAw10ng/ml ,活检格利森评分W6,阳性针数42个，每个穿刺标本中肿 瘤所占比例450%对这类患者实施主动监测前，要与患者充分沟通根治 性手术和根治性放疗的情况，告知患者在未来的某个阶段可能要接受根治 性的手术或者放疗随访过程中要进行DRE （至少每年1次）、PSA （至 少每半年1次）、mpMRI以及重复穿刺（至少每3 ~ 5年1次）等检查当重复活检后的病理发生变化时，如格利森评分、阳性针数或者肿瘤所占 体积，以及T分期进展，那么应将主动监测调整为积极治疗在选择观察等 待及主动监测前，应充分告知可能的获益及风险，得到患者及家属的理解 和配合二）根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术的目的是彻底清除肿瘤，同时保存控尿功能，尽可能 保存勃起功能手术可以采用开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜等方式 机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术可以缩短手术时间，减少术中失 血根治术前内分泌新辅助治疗的作用，一般为术前应用3个月的时间， 有一些随机对照的研究探讨其作用术前内分泌新辅助治疗可以降低pT3 的发生率，降低切缘阳性的发生率，减少阳性淋巴结的发生率。

治疗时间 越长（最长8个月），以上的获益更显著1 .低危前列腺癌由于根治性前列腺切除术围手术期存在并发症的可能，根治性前列腺切除 术应用于预期寿命10年以上的患者2 .中危前列腺癌一项SPCG-4研究说明，对于中危局限性前列腺癌,根治性前列腺切除 可以在术后18年时降低总死亡率、肿瘤特异性死亡率以及远处转移率而另一项PIVOT研究说明,根治性前列腺切除可以在术后10年时降低总 死亡率，但并不降低肿瘤特异性死亡率3 .高危前列腺癌尽管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除术后预后都较差, 但这类患者术后PSA复发、需要第二种治疗方案、疾病转移进展以及死亡 的危险较高高危前列腺癌的治疗尚无统一的标准方案4 .保存神经手术的适应证大多数局限性前列腺癌都可以采取保存神经的根治性前列腺切除术，明确 的手术禁忌证是包膜外受侵高风险的患者，如cT2c或者cT3期前列腺 癌，或者是活检格利森评分7分以上前列腺癌5 .淋巴结清扫术目前尚无足够的证据证实根治性前列腺切除术中同时行淋巴结清扫术会 有肿瘤治疗效果方面的获益专家组建议使用在纪念斯隆-凯特琳癌症中心 开发的列线图来预测淋巴结转移的风险，包括治疗前PSA、临床分期和格 利森评分。

6 .根治性前列腺切术术后辅助治疗目前的结论是对于pT3 pNO患者，术后PSA水平＜ 0.1 ng/ml ,由于切缘 阳性（最重要的因素）、包膜外侵犯和/或侵犯精囊而引起局部复发的风险 较高，目前可以有2种选择与患者交流：（1 ）在排尿功能恢复后即刻对 手术区域进行辅助放疗2 ）临床上密切随访，在PSA超过0.1 ng/ml时开始进行挽救性放疗三）外放射治疗根治性外放射治疗（EBRT ）与根治性前列腺切除术相似，是前列腺癌患者 最重要的治愈性治疗手段之一主要有三维适形放射治疗（3D-CRT ）和 调强适形放疗（IMRT ）、图形引导下放射治疗（IGRT）等技术，目前已成为 放射治疗的主流技术EBRT具有疗效好、适应证广、并发症及不良反响 小等优点对于低危前列腺癌患者能到达与根治性手术治疗相似的疗效1 .根治性EBRT的适应证局限性前列腺癌：低危患者（T1〜2a ,格利森评分2〜6分、PSA< 10ng/ml ） , EBRT和根治性前列腺切除术均为首选方法，高龄患者首选 根治性EBRT中危患者（T2b或格利森评分7分或PSA10〜20ng/ml ）, 放疗和手术均为首选方法，高龄患者建议首选根治性EBRT ,可选择联合 短程新辅助/同期/辅助内分泌治疗（4〜6个月）。

高危患者（2T2c或格 利森评分28分或PSA > 20ng/ml ） , EBRT ,需联合长程新辅助/同期/辅 助内分泌治疗（2〜3年），但局部患者仍可选择手术治疗局部进展期前列腺癌（T3〜4N0M0 ）:根治性EBRT联合长程新辅助/ 同期/辅助内分泌治疗（2〜3年）手术、放疗以及内分泌治疗等治疗方 法是局部进展期前列腺癌多种方法综合治疗的不同手段，需根据患者病情 做出选择2 . EBRT并发症放疗引起的不良反响与单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积有关急 性期常见的不良反响包括尿频、血尿、腹泻、便血等，放疗结束后数周基 本消失晚期不良反响包括直肠出血、放射性膀胱炎出血等3 .放疗后生化复发的手术治疗根治性前列腺切除术是前列腺癌外放疗后生化复发患者的一种挽救性治 疗4 .放疗技术的现状与开展在过去的几十年间随着放疗技术的开展，已能够平安地采用较高的放射剂 量进行治疗四）近距离放射治疗近距离放射治疗是一种治疗局限性前列腺癌的技术手段，通过三维治疗计 划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量, 减少直肠和膀胱的放射剂量，其疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受 根治性前列腺切除术的高龄前列腺癌患者。

五）质子治疗美国放射肿瘤协会（ASTRO ）认为质子束治疗与其他前列腺癌治疗的疗效 比拟尚无明确结论因此目前可用的治疗方案中，质子束治疗局限性前列 腺癌的作用尚不明确虽然质子束治疗不是一种新技术，但其在治疗前列 腺癌中的应用还要继续开展ASTRO强烈支持对临床试验中的患者数据 进行开发，对达成质子治疗前列腺癌的共识非常必要，特别是比照拟质子 治疗与其他放疗方式（如IMRT和近距离放疗）至关重要六）局限性前列腺癌的其他治疗对于局限性前列腺癌，除了上述提到的治疗方法以外，还相继出现了多种 其他方法目前比拟成熟而且有一定数据支持的方法主要是前列腺冷冻消 融（CSAP ）和高能聚焦超声（HIFU ）其他新兴的局部疗法，如血管靶向光动力学（VTP ）治疗和前列腺不可逆 电穿孔等，值得进一步完善长期随访数据六、转移性前列腺癌的治疗 转移性前列腺癌是严重影响患者预后的重要疾病阶段在欧美人群中，转 移性前列腺癌仅占新发前列腺癌的5%〜6%,而在我国,这一比例那么高 达54%ADT是晚期转移性前列腺癌患者的主要全身性基础治疗，也是 各种新型联合治疗方案的基础ADT包括多种实施方案，其中，单纯去势 (外科或者药物去势)是最广为接受的核心治疗方式。

近年来，出现了一 系列突破性进展，主要是ADT与新型内分泌治疗药物或化疗药物的联合 使用，改善了转移性前列腺癌的总体治疗效果)ADTOADT可采用手术去势(双侧睾丸切除术)或药物去势手术去势是通过双 侧睾丸切除，到达阻断睾丸雄激素分泌的作用药物去势的原理是通过影 响下丘脑-垂体-性腺轴，减少睾丸产生的雄激素，常用药物包括促黄体素 释放激素(LHRH )激动剂，或者LHRH拮抗剂目前国际上公认的去势水平的定义是睾酮＜ 50ng/dl ( 1.735nmol/L ), 但实际上这一标准是多年前制定的，受限于当时的检测技术水平现有的 方法证实手术去势后睾酮的平均水平是15ng/dl ,因此睾酮＜20ng/dl(0.694nmol/L )应该是比拟合理的去势水平" ) ADT与其他药物的联合治疗1 .联合化疗去势联合多西他赛化疗作为高肿瘤负荷患者的标准治疗方案选择之一2 .联合阿比特龙去势联合阿比特龙加泼尼松应作为转移性前列腺癌患者的标准治疗方式 选择之一3 .联合恩扎卢胺两项有关恩扎卢胺的大型随机对照研究ENZAMET和ARCHES说明，去 势治疗联合恩扎卢胺，可以显著改善影像学无疾病进展生存，延长患者总 生存时间。

4 .联合阿帕他胺阿帕他胺是在结构与药代动力学等方面与恩扎卢胺极其相似的新型雄激 素拮抗剂，从现有的研究结果来看，去势联合新型内分泌药物可以显著 改善转移性激素敏感性前列腺癌的预后，这些药物已经获得FDA批准， 成为转移性前列腺癌患者治疗的标准方案之一5 .联合比卡鲁胺或者氟他胺药物或手术去势联合一种传统抗雄激素制剂被称为联合雄激素阻断这种联合用药方案在国内仍有一定的应用目前国内仍把这种联合治疗作为可 选方案之一O(三)转移性前列腺癌针对原发灶及转移灶的局部治疗有研究显示，对于年轻且一般状态好、低转移肿瘤负荷和格利森评分低的 转移性前列腺癌患者接受原发灶局部放射治疗获益的可能性相对大因 此，对于减瘤性前列腺切除术，建议采取临床研究的方法谨慎开展六、CRPC的治疗(-)CRPC的定义CRPC是指睾酮到达去势平 后(< 50ng/dl或1.7nmol/L ),出现下面 情况的1种：1 .间隔1周以上连续3次PSA上升，2次升高均在PSA低点50%以上, 并且 PSA > 2ng/ml0.影像学进展：新发病灶的出现，包括骨扫描提示2处或以上的新发骨转 移病灶，或者是应用实体瘤临床疗效评价标准评价的新发软组织病灶。

单 纯病症上进展不能够诊断为CRPC,需要进一步的评估白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因 素之一前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄 越大发病率越高，高发。