足、踝的磁共振.ppt

第五章 足、踝的磁共振成像与计算机断层扫描,CT与MR成像在足、踝疾病诊断中的作用 软组织损伤 骨损伤 感染 儿科疾病 肿瘤,足踝部软组织疾病的磁共振成像,磁共振成像优点： 更大的软组织对比度 一次性多平面成像能力 无电离辐射，无条纹状伪影,,足踝部肌腱异常,,足踝部肌腱正常影像 肌腱含大量胶原而含水量少，故在在各种磁共振脉冲序列中均呈低信号 在T1加权像中，肌腱显示为均一的黑色，与周围脂肪的高信号对比清晰，可清楚显示肌腱的正常解剖 T2加权自旋回波成像可提供有用的补充信息，有助于对积水、水肿、出血、瘢痕粘连等的诊断 水平断面成像或在垂直于肌腱的平面上成像效果最佳 矢状面成像 运用于跟腱或特定的损伤位置与方向 冠状面成像运用最少,,,,腱鞘当存在腱鞘积液时可区分腱鞘与肌腱 支持带周围软组织中存在丰富的脂肪，可以较容易地与肌腱区分 正常情况下，在内、外侧肌腱群中有时也可见到少量积液前部肌群的肌腱一般不存在生理性积液 拇长屈肌腱鞘与踝关节有时存在交通，无症状的积液较多见 跟腱的凹陷前缘与脂肪组织相邻这一脂肪组织的缺失往往意味着疾病的存在 （）图5-1）,The Magic Angle Effect,T1加权成像中，足踝部的肌腱呈弧形下行与主磁场方向的交角达到或接近55度时，出现信号增强的假象。

鉴别点肌腱周径增长、肌腱中断、腱鞘或周围软组织的异常 T2加权、短反转恢复（STIR）中无信号增强,,跟腱踝部肌腱中唯一竖直下行者，不受magic angle effect影响 腓骨肌腱常在外踝区域出现magic angle effect 拇长屈肌行经载距突时易受该效应影响 胫后肌腱进入舟骨结节后较容易出现信号增强,跟腱损伤,腱鞘炎跟腱前方的脂肪组织中可能出现线状或不规则形状的密度异常，反映腱鞘的水肿或钙化肌腱的轮廓与信号仍保持正常 肌腱炎为肌腱的局域性或弥漫性膨大，韧带内部线状或不规则状信号增强跟腱附着部的肌腱炎可出现跟腱囊和跟腱皮下囊的积液 图53）,,跟腱断裂部分断裂表现为肌腱信号的不均匀、增宽以及波浪状，但无完全断裂完全断裂表现为肌腱连续性的中断断端常回缩、增厚、密度不均，形成“拖把头”样改变 （图5-4 5-5） 依病程长短，可以有脂肪消失、腱周软组织水肿出血等表现,,在肌腱的愈合过程中，信号强度的恢复早于影像的宽度的恢复,跟腱黄瘤,跟腱黄瘤患者常有家族性高脂血症腱黄瘤常常是高脂血症的首发症状 在T1加权以及梯度回波成像中，可以见到跟腱内的点状异常影（图5-6）。

体积较小的跟腱黄瘤表现为跟腱信号的不均匀以及形态改变，有时和跟腱炎、跟腱撕裂等疾病难以鉴别高频超声对黄瘤的诊断价值有时高于磁共振成像 黄瘤中主要含胆固醇酯而甘油三酯含量少，故在磁共振成像中的可能只有很小的信号改变 超声对散在脂质的检出及定量效果优于磁共振成像,,胫后肌腱失能,胫后肌腱失能反映了由腱鞘炎、肌腱炎到肌腱断裂的病程进展其典型的临床表现为：无外伤史的中老年妇女的进行性、疼痛性扁平足畸形急性外伤引起者少见 内踝是最常发生胫后肌腱断裂的部位 磁共振成像的优越性 和其他影像学检查相比，磁共振成像能更清晰地显示肌腱轮廓、滑液、水肿和退变的组织，能够更早地诊断出更细微的纵行裂缝 在评估肌腱断裂的预后时，磁共振成像被证实比术中的判断更为准确,,I型肌腱的微小撕裂或内部的纵行劈裂肌腱因内部的水肿、出血和疤痕而增粗临床症状通常较轻，持续6到12个月 磁共振影像肥大的胫后肌腱可达到相邻的趾长屈肌腱的5到10倍粗，失去其卵圆形外形而更接近圆形T1加权或质子密度成像能更清晰地显示肌腱内部纵行劈裂的高信号影（图5-7）II型撕裂后足畸形，1到1.5年的病史 磁共振影像肌腱的直径缩小，与相邻的趾长屈肌腱相当或略小。

（图5-8）这一现象在内踝后方最为明显在直径缩小部位的近端和远端常常存在肥大信号强度一般无改变III型肌腱完全断裂后足畸形明显，症状至少存在2年 磁共振影像肌腱连续性的中断以及远、近端磨损边缘的收缩肌腱的缺口被积液、脂肪或粘液样变的组织所填充 （图5-9）,,胫后肌腱断裂的继发性软组织与骨改变 腱鞘炎 ；屈肌支持带的增厚、内外侧的软组织水肿；跗骨窦的脂肪被积液或纤维化替代 内踝的骨膜炎；距下关节的骨关节炎、半脱位与脱位；后足畸形；距舟松弛；舟骨结节肥大；以及副舟骨的出现,,胫后肌腱脱位相当少见 磁共振影像在内踝的内侧或前方见到胫后肌腱（图5-10）,腓骨肌腱损伤,常继发于跟骨骨折 急性期在腓骨远端或距骨上受到移位骨折块卡压 骨折愈合后不平整的跟骨外侧壁也可能卡压腓骨肌腱,,腓骨肌腱腱鞘炎总腱鞘内的大量积液（图5-11） 腓骨短肌腱的慢性纵行劈裂 腓骨短肌腱覆于腓骨长肌腱上而呈“C”型纵行撕裂通常以外踝为中心，也可能向近端或远端延伸 （图5-12） 腓骨肌腱脱位 腓骨肌腱位于腓骨远端的前方或外侧 图5-13）,,腓骨肌腱撕裂 腓骨长肌腱的撕裂常位于行经骰骨或跟骨的腓骨肌滑车处 腓骨肌腱沟内，腓骨长短肌腱可能同时发生撕裂，但腓骨长肌腱受损的机会比腓骨短肌为小。

X线平片通常没有阳性表现少数病例的X线平片中可以见到腓骨向近端移位 磁共振影像特征与其它足踝部肌腱撕裂相同 水平面和冠状面 磁共振可显示腓骨肌滑车增生,拇长屈肌腱损伤,水平断面和矢状面的磁共振成像显示效果最佳 磁共振成像可显现肌腱的行径和异常，鉴别部分断裂与完全断裂，显示骨性三角等相关因素（图5-14）,,缩窄性腱鞘炎可在距骨的纤维-骨性隧道近端造成积液 肌腱炎或肌腱部分撕裂常发生在后踝或籽骨间 肌腱的完全性断裂常见于中足或肌腱远端的附着点存在的问题 magic angle effect 行经距骨支持带和穿过籽骨之间时 腱鞘积液 在部分个体，拇长屈肌腱、趾长屈肌腱与踝关节是相通的当腱鞘与踝关节的积液量不成比例时应加以重视 足踝部韧带疾病的磁共振成像,踝关节的韧带由致密的纤维组织构成，在各种磁共振成像中均显示为低信号和周围脂肪的高信号对比明显 韧带信号的均一性相对肌腱为低 纤维束间常存在脂肪组织，使得韧带信号显示为条纹状影正常影像,下胫腓韧带复合体 外侧副韧带 三角韧带 足踝部的其它韧带,下胫腓韧带复合体,下胫腓前韧带 一般在水平断面成像中观察 一张水平断面片通常无法显示韧带的全长，需在连续影像中观察不同节段 图像呈现轻度的条纹状 在胫骨远端应注意与前腓距韧带相鉴别,,下胫腓后韧带 水平断面或冠状面成像 低信号的薄带状影（图5-15）,,下横韧带 位于后胫腓韧带的略远端，显示为一条独立的、更薄的带状低信号影，在下胫腓后韧带的前方与外踝相连。

骨间韧带 水平断面或冠状面 成像 轻度不规则细带状影可以很细，也可能比较粗壮，在有些个体则可能完全见不到外侧副韧带,前腓距韧带 水平断面成像 足处于中立位或轻度跖屈位时可以见到韧带的全长 细带状影斜行于外踝和距骨颈间 （图5-16）,,后腓距韧带 冠状面或水平断面成像 在距骨外侧突水平的断面成像中表现为扇形条纹状影信号的不均一是由韧带纤维间的脂肪组织引起的 （图5-15B，图5-16）,,腓跟韧带 跟骨附着部位置并不恒定，倾斜度有较大的变异 水平断面或冠状面成像偶尔可以见到该韧带的全长（图5-17） 斜冠状面成像可以获得该韧带全长的薄片状影 但一般水平断面加冠状面成像足以评估腓跟韧带,,后踝间韧带 行于后踝关节面和外踝窝之间，是一项正常变异 冠状面成像中偶尔可以见到该韧带的高密度斜行细带状影，行于双踝间（图5-18）,三角韧带,水平断面和冠状面的序列成像中可以辨别出韧带的各组成部分（图5-19） 胫舟韧带 呈斜行向下，故可能需要单独的斜冠状面成像足极度跖屈位时显示效果较好 胫距韧带深层具有一定程度的异质性，呈条纹状 其它组成部分则均一性较好 足踝部的其它韧带,跗骨窦内的韧带 冠状面和矢状面成像可较好地显示跗骨窦与跗骨管的结构 图5-20为脂肪组织包绕下的颈韧带,,弹簧韧带 韧带斜行并含有水平与竖直节段，故单一平面的磁共振成像难以使之显影 水平断面或斜断面成像有时可以见到跟骨、舟骨间的弹簧韧带（图5-21） 跟骨长轴呈45度交角的矢状面成像对弹簧韧带跖部的显示效果最好 斜断面成像可以显示弹簧韧带的内侧部与跖部,,Lisfranc韧带 斜面成像中显示得比较清楚 均一的低信号带状影，斜行于内侧楔骨与第二跖骨基底间,足踝部韧带损伤的磁共振成像,韧带撕裂 （图5-22B） 韧带影消失，韧带骨连接部的脱离，韧带增厚。

急性期的T2加权成像中，韧带周围的正常脂肪组织可能被水肿、出血的高信号所替代 陈旧性撕裂伤中，水肿、出血已被吸收，仅残余韧带的形状改变如 关节渗液对于外侧副韧带的急慢性撕裂有重要提示作用,,跗骨窦综合征 一般见于内翻损伤，常伴外侧副韧带撕裂其症状表现为后足不稳定，足外侧缘疼痛 脂肪图像的消失，伴或不伴韧带断裂（图5-24） 相关的磁共振成像表现包括外侧副韧带、胫后肌腱损伤,足踝部各种软组织损伤的磁共振成像,Morton神经瘤又名跖间神经瘤，是跖趾神经在跖骨头间受压后的纤维化及退变过程该病多见于着过紧高跟鞋的妇女，常发生于第3、4跖骨间斜水平面成像的显示效果最佳 T1加权和T2加权中显示为跖骨间哑铃状的中到低信号影 在自旋回波和STIR成像中有时可表现为高信号 部分病例在静脉注射钆造影剂后可有轻度的信号增强 （图525）,,跖腱膜炎 通常无需磁共振成像但在保守治疗失败或腱膜撕裂后有必要进行磁共振成像 正常跖腱膜在矢状面和冠状面的磁共振成像中表现为薄层低信号结构，自跟骨结节向前延伸图526） 炎症时，腱膜增厚，呈T1中等强度信号，T2高信号跖腱膜的纤维中断提示跖腱膜断裂 （图527）,,跗管综合征 水平断面磁共振成像显示效果最好 可观察到构成跗管的各组织结构（屈肌支持带、跟骨和距骨内侧皮质）以及跗管的内容物（胫后神经及其分支、趾长屈肌、拇长屈肌、胫后血管） 磁共振成像在诊断本病时的价值，尚缺乏充分研究,足踝部骨损伤,骨软骨炎 目前认为该病是由于一种或多种创伤性因素造成的骨软骨骨折移位，伴或不伴骨坏死。

足背伸时的内翻损伤可造成距骨头外侧缘的骨软骨损伤 跖屈、外旋位的踝内翻损伤可导致距骨颈后内侧损伤,,I度限于软骨下骨，关节软骨任完整 （图528） II度关节软骨及软骨下骨的骨折伴不完全移位 （图529） III度上述骨折后的完全移位图530） IV度骨软骨折块完全离开原位，进入关节深部治疗原则 当关节软骨完好，病灶稳定且仅有活力时，可行保守治疗 ，目的在于促进血管再生、局部愈合，防止骨折块的移位 关节软骨面不平整，折块不稳定或有坏死时，需手术清除病灶,,从影像学检查中，我们希望获得以下信息 病灶的部位与范围 表面关节软骨的完整性与连续性 骨折块的活力 骨折块在原始位置上的稳定性或愈合程度 若折块移位，还须显示折块在关节腔内的位置,,折块与原位的交界面信号 T2低信号愈合与稳定 高信号存在积液，不稳定；或存在肉芽组织 关节内钆造影有助于鉴别,,骨折块本身的信号强度也具有临床意义 各种脉冲序列下的低信号提示坏死T1高信号则说明骨髓具有活力骨坏死 在足踝部，最常见的是距骨颈骨折后的骨坏死,,距骨在创伤后的缺血坏死 双线征：在质子加权成像和T2加权成像中显示得更为清楚，表现为相互平行的一条高信号带与一条低信号带。

距骨的非创伤性缺血坏死小的低信号灶，周围存在广泛的骨髓水肿跗舟骨坏死 第二跖骨头 坏死（Freiberg病） （图-33） 第一跖骨的籽骨坏死,,骨折 磁共振成像可用于评估复杂的跗骨骨折，或评估骨折合并的软组织损害 磁共振成像的敏感性优于平片，特异性高于同位素成像 创伤后急性期的骨折线在磁共振图像中显示为低密度线状影，周围有岛样的水肿出血区域,,CT对于评估踝关节区域的复杂骨折和跟骨骨折时特别有效 （图5-34）,,骨挫伤 T1加权成像中显示为网状或岛状的低信。