（优质课件）肺结核患者报告、管理及结核分类诊断.ppt
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肺结核患者报告、管理肺结核患者报告、管理及结核分类诊断及结核分类诊断1 内容《结核病防治管理办法》部分章节肺结核患者报告、转诊及追踪肺结核患者健康管理服务结核病分类、肺结核诊断标准2 一、《结核病防治管理办法》部分章节第二章 机构与职责疾病疾病预防控制机构防控制机构职责：第七条 （三）（三）组织落落实肺肺结核患者治核患者治疗期期间的的规范管理；范管理；（四）（四）组织开展肺开展肺结核或者疑似肺核或者疑似肺结核患者及密切核患者及密切接触者的追踪工作；接触者的追踪工作；结核病定点医核病定点医疗机构机构职责：第八条 （一）负责肺结核患者诊断治疗，落实治疗期间的随访检查；（二）负责肺结核患者报告、登记和相关信息的录入工作；3 非非结结核病定点医核病定点医疗疗机构机构职责：第九条 （一）指定内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告；（二）负责结核病患者和疑似患者的转诊工作；（三）开展结核病防治培训工作；（四）开展结核病防治健康教育工作。
基基层层医医疗卫疗卫生机构生机构职责职责：第十条 （一）负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；（二）负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；（三）对辖区内居民开展结核病防治知识宣传一、《结核病防治管理办法》部分章节4 第四章 肺结核患者发现、报告与登记第十八条 各级各类医疗机构应当对肺结核可疑症状者及时进行检查，对发现的确诊和疑似肺结核患者应当按照有关规定进行疫情报告，并将其转诊到患者居住地或者就诊医疗机构所在地的结核病定点医疗机构第二十条 基层医疗卫生机构协助县级疾病预防控制机构，对已进行疫情报告但未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和疑似肺结核患者进行追踪，督促其到结核病定点医疗机构进行诊断一、《结核病防治管理办法》部分章节5 用语含义：第八章 附 则 第三十九条肺结核可疑症状者：咳嗽、咯痰2周以上以及咯血或者血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者疑似肺结核患者：凡符合下列条件之一者为疑似病例。
1）有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与传染性肺结核患者密切接触史或者结核菌素试验强阳性；（2）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变一、《结核病防治管理办法》部分章节6 转诊：指各级医疗卫生机构将发现的疑似或确诊的肺结核患者转至结核病定点医疗机构追踪：指基层医疗卫生机构在疾病预防控制机构的指导下，对未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和有可疑症状的密切接触者进行追访，使其到结核病定点医疗机构就诊 基层医疗卫生机构：指乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构一、《结核病防治管理办法》部分章节7 二、肺结核患者报告、转诊及追踪医疗机构：肺结核病人的报告与转诊结防机构：肺结核患者的追踪核实8 （一）医疗机构病人发现是结核病防治中控制传染源的重要环节，是结防机构对病人进行治疗管理的前提和基础9 医疗机构在结核病控制中的作用1、肺结核病人识别2、肺结核病人的报告、转诊10 识别医疗机构的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。
对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查不具备查痰条件的医疗机构，直接转诊至当地结核病防治机构进行确诊和治疗管理11 可疑症状者的识别肺结核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道症状，特别是咳嗽、咳痰症状持续2周或2周以上或咯血、血痰为肺结核的主要症状，医疗卫生机构的医务人员应保持对肺结核病的高度警觉，向就诊的病人询问以下问题：有咳嗽、咳痰、咯血吗？咳嗽、咳痰有多长时间了？12 报告各级各类医疗机构和其他传染病责任报告单位应建立健全传染病信息报告管理组织和制度，建立传染病诊断、报告和登记制度，负责对本单位相关医务人员进行传染病信息报告培训，建立传染病诊断和报告登记13 报告告对象：象： 肺结核患者（包括结核性胸膜炎）、疑似肺结核患者；病例分病例分类：： 临床诊断、实验室诊断、疑似病例；报告分告分类：： 利福平耐药、涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检14 报告程序、方式及时限传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写；传染病疫情信息网络直报；实行网络直报的责任报告单位应于诊断后24小时内进行网络报告；15 16 17 补充说明18 慢性传染病的报告遵循原则：医疗卫生机构在做出艾滋病、乙肝、丙肝、肺结核、梅毒、血吸虫病等慢性传染病诊断时，如已知该患者本次病程曾经作出诊断并被报告过，则可不再进行报告；如对该患者的报告情况不清楚，仅对首次就诊进行一次性报告，再次就诊时诊断结果未发生变更则不再进行报告；跨年度的既往病例，如诊断变更或因该病死亡时应再次报告。
19 重点传染病报告原则①肺结核Ⅰ.治疗失败病例、返回病例、未完成疗程病例、中断治疗后重新治疗的既往肺结核病例，不需报告，可在门诊日志等登记册中记录为复诊病例Ⅱ.对新发现的、经规范治疗治愈后再次复发的病例需要报告Ⅲ.诊断为耐多药结核需要报告，并在备注栏中填写“MDRTB”20 订正在同一医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告呀，卡片类别选择“订正”项，并注明原报告病名；对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊21 登记建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及出入院登记本并认真做好相应记录以备核查门诊日志至少包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊9项基本内容22 出入院登记本至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）检验部门登记项目应包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期。
影像部门（包括放射科、Ｂ超室等）检查登记应包括开单科室或医生、检查日期、病人姓名、年龄、检查结果23 转诊发现的肺结核病例或疑似病例，在网络报告的同时，填写《肺结核病例转诊单》一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科（防保）备案，一份由感染性疾病科送达结核病防治机构，将病人转至结核病防治机构，并做好转诊登记，感染性疾病科每天核查报告和转诊情况24 25 核实信息并进行转诊登记感染性疾病科（防保科或其他指定科室）每天收集传染病报告卡及转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正同时填写“医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本”，还需定期对相关科室的登记信息进行内部督导26 27 评价指标报告肺结核患者数：内科、呼吸内科、感染科、门诊......报告率：报告数/登记数转诊率：转诊数/报告数转诊到位率：转诊到位数/转诊数总体到位率：到位数/报告数肺结核诊断符合率：符合诊断标准例数/诊断肺结核例数28 （二）结防机构网络报告肺结核病人的追踪核实结核病防治机构指定专人负责，对未转诊到位的肺结核病人或疑似肺结核病人进行追踪。
29 追踪时间结核病防治机构每日对网络直报的结核病人采取各种措施进行联系，敦促病人来到结核病防治机构进行检查，登记和治疗管理对未到结防机构来的病人，应在疫情报告7天内完成追踪工作30 追踪核实程序每天将前一天的传染病网络报告信息系统中的病人基本信息导出为表格，包括患者姓名、性别、出生日期、、工作单位、现住详细地址、职业、发病日期、诊断日期、填卡医生、医生填卡日期、报告单位等相关信息，以备核对到位情况使用核对《初诊病人登记本》，确定病人是否到结核病防治机构就诊，对未转诊到位者进行追踪31 肺结核/疑似肺结核追踪目的 督促网络直报中现住址为本辖区患者到结防机构就诊基层机构追踪对象结防机构追踪3天内仍未到结防机构就诊患者,报告信息中无联系的患者由县级结防机构告知基层机构需追踪患者名单！32 （三）基层机构追踪乡镇卫生院（社区卫生服务中心）收到“追访通知” 形式：、、邮件、ＱＱ、 内容：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、现住址、联系）、就诊医院等。
设追踪本，记录患者信息立即通知村卫生站/社区服务站开展现场追踪并记录33 34 村卫生站/社区服务站上门追访并督促患者尽早到结防机构就诊，将追访情况（时间、患者就诊态度）反馈，乡镇卫生院/社区服务中心收到反馈后需记录若村卫生站/社区服务站追访后3天内未收到县区结防机构的到位反馈，乡镇卫生院/社区服务中心的防痨医生需上门追访患者并记录追访情况，同时填写追访通知单位（第二联）交县区结防机构或告知情况（县区结防机构需记录时间和内容）若患者就诊，县区结防机构需及时将患者到位情况反馈给乡镇卫生院/社区服务中心的防痨医生35 36 37 强调！！！追踪工作的顺利开展与首诊医生的传染病报告、转诊关系密切！！！尽可能增加转诊到位比例，需要转诊医生转诊工作及健康教育工作到位！传报卡要详细填写患者信息，特别是患者联系方式、详细地址等，学校疑似结核病患者必须填写就读学校班级与联系。
38 三、肺结核患者健康管理服务结核病防治策略结核病防治策略以控制传染源为核心的控制策略以控制传染源为核心的控制策略早期发现早期发现：识别可疑症状者：识别可疑症状者联合用药联合用药：：4 4种一线抗结核药品种一线抗结核药品规律服药规律服药：全程（：全程（6-86-8个月）按时服药个月）按时服药39 服务规范•辖区内确区内确诊的的常住常住肺肺结核患者核患者一个服一个服务对象象•筛查及推介及推介转诊•患者管理（随患者管理（随访管理和服管理和服药管理）管理）两两项服服务内容内容•患者管理率患者管理率•患者患者规则服服药率率两个考核指两个考核指标辖区内确认：以患者居住在辖区来理解40 服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者包括耐多药肺结核患者现住址为本县区辖区内A县机构登记现住址为A县辖区内的患者B县机构登记也就是包括上级医院确诊患者均要落实管理41 筛查及推介转诊◦对象：肺结核可疑症状者◦重点人群： 老年人、糖尿病患者老年人、糖尿病患者◦服务流程慢性咳嗽、咳痰≥2周咯血、血痰或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等双向转诊单鉴别诊断此职责基于基层机构无结核病检查手段（胸片、查痰、PPD、结核抗体检测等），否则可按报告转诊要求做。
42 ◦鉴别诊断（症状）断（症状）常见症状常见症状需鉴别的疾病需鉴别的疾病做法做法慢性咳嗽、咯慢性咳嗽、咯痰超过痰超过2 2周周慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿等肺气肿等应考虑患者年龄，询问患者既往病史、肺应考虑患者年龄，询问患者既往病史、肺结核密切接触史，是否有糖尿病史，是否结核密切接触史，是否有糖尿病史，是否为艾滋病毒感染者为艾滋病毒感染者/ /患者患者发热发热感冒发烧感冒发烧午后低热是结核病最显著的发热特点一午后低热是结核病最显著的发热特点一般从午后起开始发热，次日晨以前退热，般从午后起开始发热，次日晨以前退热，所以亦称所以亦称““潮热潮热””•备注：如果是住院患者，在“住院”栏中注明住院日期，在“备注”栏中注明出院日期；备注栏可记录结核病防治机构反馈的本院转诊患者的到位和确诊结果 43 Ø疑似患者的报告转诊诊断宣教 门诊日志填 传报卡 转诊单报告移交转诊单收集传报卡转诊单基层机构门诊患者复核和登记门诊部防保科或院感科•有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后报告转诊疑似患者•转诊可疑症状者也需考虑参与的科室和相关资料保存。
•继续协助追踪肺结核或疑似肺结核患者，包括在治患者其他要求开展的工作内容转诊可疑症状者也考虑参与的科室和相关资料保存44 Ø协助追踪肺助追踪肺结核或疑似肺核或疑似肺结核患者核患者对象即：非结防机构报告但未到结防机构就诊的辖区内患者反反馈追追访结果果开展开展现场追踪追踪记录追踪患者信息（追踪本）追踪患者信息（追踪本）接到接到《《追追访通知通知单》》可设立追踪登记本，记录追踪及其结果做到工作要留记录痕迹45 肺结核患者管理◦管理对象居家治疗的肺结核患者，包括耐多药肺结核患者◦服务流程•落实服药管理•评估居住环境•对患者和家属宣教首次入户随访•执行服药管理•落实随访评估•随访频次：医务人员？家庭成员或自愿者？•提醒按时复诊服药管理和随访管理•记录停止治疗时间和原因•评估服药管理情况•收集上报“治疗卡”•催促转归检查，2周内随访结案评估接到管理通知72小时内开展县区级定点医疗机构要及时将确诊患者通知基层机构；上级定点医疗机构确诊患者，也需由县区级定点医疗机构通知。
46 1.第一次入户随访接到管理通知•登记患者信息•确定首次随访事宜•若72小时内2次随访都不成功，报告开展首次随访•商定服药管理事项•评估患者居住环境•对患者和家属宣教，包括注意事项填写记录表•按实际填写•由乡镇卫生院/社区卫生服务中心存档47 患者信息登记内容：暂无统一登记格式，但至少满足工作需要，例患者基本信息（姓名、性别、年龄、现住址）诊断信息（诊断日期、诊断分型、痰菌结果）登记信息（登记号、登记日期、登记分类） 治疗信息（始治日期、化疗方案） 和随访信息等除随访信息外，其他资料可从专报中下载后整理获得48 既往“管理通知单”和“管理登记本”治疗管理通知单的内容？方式？49 确定首次随访事宜明确哪级基层机构负责：初期由乡镇/街道级为佳参与人员乡镇卫生院/社区卫生服务中心结防医生村卫生站/社区卫生服务站医务人员患者督导服药人员（若为家庭成员或志愿者）明确首次随访的时间地点：门诊或家庭（上门访视为首选。
随访不是首次随访的选项！）乡镇卫生院/社区卫生服务中心村卫生站/社区卫生服务站患者WHO谁参加？WHEN什么时候？WHERE在哪？50 商定督导服药事项与患者共同确定督导服药人员优先为医务人员，也可为患者家属或志愿者选择原则：ü原则上应由医务人员进行督导服药（耐多药患者必须由医务人员进行督导服药）ü如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导51 Ø家庭成员为督导服药人员条件：–年龄在15岁以上–具备小学及以上文化程度–经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责Ø志愿者为督导服药人员条件：–年龄在18岁以上–具备初中及以上文化程度–经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责52 告知患者和督导服药人员落实督导服药的要求，包括督导服药的目的：确保患者规则服药督促患者按时服药：做到送药到手、看服到口管理“患者治疗记录卡”并做好每一次服药记录有不良反应需及时就诊出现中断用药现象需及时上报督促患者按时取药和及时复诊，告知取药时需携带“患者治疗记录卡”治疗结束时，将“患者治疗记录卡”交基层机构转给县区结防机构若由医务人员督导服药，还需与患者商定服药时间与地点。
53 患者居住环境评估和宣教患者居住患者居住环境评估环境评估评估内容评估内容评估后指导评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件•有条件，患者应单独居住在一个卧室•无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风•南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟•北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰•咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻•痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中•也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂•有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子•痰盂或痰杯需进行定期消毒•有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住•患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。
•必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩54 问题类别问题类别宣教内容宣教内容肺结核治疗疗程1、初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月2、只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的3、服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗：1、就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病；2、治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈；3、治疗费用也会大幅度增加；4、如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病服药方法抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用药品存放1、应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方2、夏天宜放在冰箱的冷藏室宣教内容续）55 问题类别问题类别宣教内容宣教内容服药后不良反应及处理1、常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。
2、服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心3、为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查治疗期间复诊查痰目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否需要调整治疗方案：1、初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时；2、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时；3、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养如何留取合格痰标本1、正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖2、复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出唾液或口水为不合格标本宣教内容续）56 问题类别问题类别宣教内容宣教内容外出期间如何坚持服药1、如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；2、如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯，避免将疾病传染他人：1、最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风2、不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩3、吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命4、抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒5、要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查其他事项告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊宣教内容续）57 异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇0 1 2 3 4 5 6月份月份强化期强化期 继续期继续期诊断强化期治疗结束判断治疗失败完成肺结核患者治疗疗程肺结核患者治疗疗程- -（初治）（初治）58 来源于“肺结核患者治疗记录卡”59 肺肺结核患者第一次入核患者第一次入户随随访记录表（表（续））Ø首次入户随访表一般由乡镇卫生院/社区卫生服务中心防痨医生填写并保存；Ø若村卫生站/社区卫生服务站人员能落实相关工作要求，也可由村卫生站/社区卫生服务站人员填写，但完成填写后须及时交乡镇卫生院/社区卫生服务中心防痨医生保存！Ø请保留首次入户随访的现场相片证据。
记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期60 61 肺肺结核患者随核患者随访服服务记录表（表（续））按照频次要求自行计算（正常6个月的患者，如由家属成员督导的，应访视次数为11次=1+10）62 2.督导服药要求患者每次服药都需在督导服药人员面视下进行服药后，由督导服药人员按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况：在“×”上划“○”63 3.随访管理随访方式门诊、家庭或随访频次对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果如：初治6个月方案完成治疗时，应该有7次随访（首次入户、强化期2次、继续期4次）对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要 强化期或注射期内每10天随访1次 继续期或非注射期内每1个月随访1次如：初治6个月方案完成治疗时，应该有11次随访（首次入户、强化期2个月6次、继续期每4次）原则上，不允许有自服药。
64 随访内容评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊对无需紧急转诊的，依据随访表了解患者服药情况（规则服药？不良反应？）以及症状变化、生活方式（吸烟？喝酒？）等情况提醒患者按时进行复诊依据评估结果进行分类管理 评估结果 管理措施能按时服药继续督导服药预约下次随访时间有不良反应、有并发症或合并症无不良反应、无并发症或合并症不能按时服药其他原因立即转诊2周内随访对患者强化健康教育查原因65 随访管理流程66 4.结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估评估内容包括完成“患者随访服务记录表”的填写记录患者停止治疗的时间及原因对其全程管理情况进行评估访视情况服药情况收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”督促患者至县区结防机构进行治疗转归评估，并于2周内进行随访，看是否前去就诊及确诊结果67 考核指标◦肺结核患者管理率公式考核时间：登记日期为本月份/季度/年度登记分母：上级通知管理、现住址为辖区内的患者人数数据源：通知管理的患者名单（乡镇级）、现住址在县区内的名单（县区级）丢失、迁出、拒绝治疗、已死亡、因不良反应中断治疗、诊断变更等要在随访记录是备注原因，因不良反应中断治疗需要结核病定点医疗机构临床诊断现住址为A县辖区内的患者……乡镇1乡镇2乡镇3……县区患者数＝乡镇1+乡镇2+乡镇3+…68 分子： 上述患者中，具有第一次入户随访记录，且治疗期间每月至少有1次随访记录的患者人数（治疗期间指实际治疗期间，而不是计划治疗期间） 数据源：“首次入户随访记录表”“随访服务记录表”以登记日期为起点、结束治疗日期为终点进行评价！1123456789101112月份患者1患者3（迁入）患者269 ◦肺结核患者规则服药率公式分母：同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数（完成治疗指计划疗程而言。
若有耐多药患者，需分开计算：耐多药按上两年度登记随访表的停止治疗原因包括：完成疗程和未完成疗程（死亡、丢失和转耐多药治疗））数据源：通知管理的患者名单分子：在整个疗程中，规定的服药时间内实际服药次数占应服药次数的90%以上的患者数数据源：每一患者的最后一张“随访服务记录表”考核年度：上一年度登记（耐多药患者则为上两年登记）70 问题：结防机构执行方面◦患者管理通知不全面、不及时未将所有确诊治疗患者信息通知患者居住辖区的基层机构跨区县登记的患者？按患者居住的乡镇/街道整理患者信息，每天通知基层机构邮件通知的同时，也需告知机构的结防医生我市各县慢病站在登记了居住在其他县区的患者，会将信息发到市慢病院，市慢病院转发患者患者现住地址所属县慢病站，由患者现住地址所属县慢病站通知到基层机构县区结防机构管理的患者？原因：结防机构未通知（医生未向患者说清楚）？患者不愿意接受基层管理？患者信息通知不及时每天？每周？每月？71 问题：基层机构执行方面◦首次随访执行不到位以门诊访视为主，甚至100%患者都是门诊访视忽视督导服药的必要性，首次随访未就督导服药进行商讨◦督导服药难得到真正落实过于强调医务人员督导服药的难虽然随访表填写督导服药人员为家庭成员或志愿者，但实际患者是自服药的状态◦村医基本未参与患者的服药管理或随访管理72 ◦“服药记录卡”管理和填写不规范部分县区的“服药记录卡”一式三份，但基层机构存留的常常未及时抄录，甚至结束治疗患者的“服药记录卡”也存在信息不完整的现象取药和服药不按要求填写“×”和“○”◦患者治疗期间的随访存在“走过场”的现象以随访为主，有的基层机构甚至100%患者的随访均为随访◦结案评估信息未及时填写，尤其是服药情况“服药记录卡”未及时收回？73 建议各级卫生行政部门须加强肺结核健康管理服务项目的组织管理，建立健全项目工作运转机制◦强化“三级防痨网络”建设◦根据《规范》统一部署协调肺结核健康管理服务项目工作做好项目工作培训制定项目实施细则，尤其县区级（实施细则需明确工作任务和要求，确定各项工作的人员和职责，以及制定各项工作的工作流程。
督促结防机构履行专业技术指导职责督促基层机构落实服务项目各项工作74 各级结防机构要承担肺结核健康管理服务项目工作的技术指导◦将服务项目工作指导与规划督导整合开展◦承担肺结核患者诊治工作职责的结防机构或定点医院，须按要求将确诊患者信息通知乡镇/社区级基层机构◦重点督促基层机构对患者治疗管理工作的落实患者治疗过程中，痕迹资料需规范填写和保存患者治疗结束时，资料需及时归档或上交75 乡镇/社区级基层机构要主动承担肺结核健康管理服务项目工作◦所有患者都要登记管理◦积极落实对患者的督导服药管理和随访管理对每一患者均确定督导服药人员并交待相关事项按随访频度开展随访工作，确保患者规则服药◦合理利用基卫项目经费激励参与肺结核健康管理服务的医务人员体现谁工作谁受益的激励原则不可忽视对村卫生站医务人员的激励76 须重点关注服务项目的数据质量◦管理表册、随访记录表和治疗管理卡等项目资料须规范填写和保存，患者治疗结束时要及时归档或上交◦报表必须依据原始项目资料进行统计填报定期开展服务项目技术指导日常技术指导需将报表数据核实作为工作内容之一77 三、结核病分类、肺结核诊断标准78 （一）结核病分类（ WS 196—2017 ）前 言本标准第 3 章为强制性条款，其余为推荐性条款。
本标准按照 GB/T 1.1—2009 给出的规则起草本标准代替 WS 196—2001《结核病分类》本标准与 WS 196—2001 相比，主要技术变化如下：——增加了结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性结核病分类（见 3.1、3.3）；——将气管结核病、支气管结核病、结核性胸膜炎纳入肺结核分类和管理（见 3.2.2.1）79 1、 范围本标准规定了结核病的分类方法、检查方法和病历记录格式本标准适用于各级各类医疗卫生机构医务人员对结核病的分类2 、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单位）适用于本文件 WS 288 肺结核诊断80 3 、结核病分类结核分枝杆菌潜伏感染者 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据活动性结核病概述 具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。
活动性结核按照病变部位、病原学检查结果、耐药状况、治疗史分类81 按病变部位肺结核：指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位分为以下 5 种类型：a) 原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）；b) 血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核；c) 继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等；d) 气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病；e) 结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位肺外结核按照病变器官及部位命名82 按病原学检查结果a) 涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性；b) 涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性；c) 培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性；d) 培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性；e) 分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性；f) 未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查。
肺外结核的病原学分类参照执行83 按耐药状况非耐药结核病结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药；耐药结核病结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长耐药结核病分为以下几种类型：a) 单耐药结核病:指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药；b) 多耐药结核病：结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利福平同时耐药；c) 耐多药结核病（MDR-TB）：结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药；d) 广泛耐药结核病（XDR-TB）：结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药，以及三种注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药；e) 利福平耐药结核病：结核分枝杆菌对利福平耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药84 按治疗史初治结核病初治患者指符合下列情况之一：a) 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者；b) 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者；c) 不规则化疗未满 1 个月的患者。
复治结核病复治患者指符合下列情况之一：a) 因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1 个月的患者；b) 初治失败和复发患者85 非活动性结核病非活动性肺结核病 无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：a) 钙化病灶（孤立性或多发性）；b) 索条状病灶（边缘清晰）；c) 硬结性病灶；d) 净化空洞；e) 胸膜增厚、粘连或伴钙化 非活动性肺外结核病非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行86 4、检查方法（1）病原学检查标本：痰、体液（血液、胸腔积液、腹腔积液、脑脊液、关节腔积液等）、脓液、灌洗液等检查方法：a) 涂片抗酸杆菌检查；b) 结核分枝杆菌培养、菌种鉴定及药敏试验；c) 结核分枝杆菌核酸检测检查结果记录方式如下：a) 结核分枝杆菌细菌学检查结果：阳性、阴性、未做；b) 菌种鉴定结果：结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌；c) 抗结核药物敏感性试验结果：敏感、耐药；d) 结核分枝杆菌核酸检测：阴性、阳性。
87 （2）其他检查结核病检查还包括病理学、血清学、结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验（具体详见WS 288）、γ-干扰素释放试验等其他方法88 5 、病历记录格式结核分枝杆菌潜伏感染者按诊断，检查方法及结果顺序书写结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验按照硬结实际测量值横径（mm）×直径（mm）记录，并记录水泡、双圈等表现γ-干扰素释放试验记录检测值示例1：结核分枝杆菌潜伏感染者，PPD 试验 5 mm×12 mm，水泡89 活动性结核肺结核 按肺结核类型、病变部位、细菌学检查结果、抗结核药物敏感性试验结果、治疗史等顺序书写示例2：急性血行播散性肺结核，双肺，涂（阴），培（未做），初治示例3：继发性肺结核，左上肺，涂（阳），培（阳），耐多药（耐异烟肼、利福平、链霉素等），复治90 肺外结核 按肺外结核病变部位、细菌学检查（注明标本）、抗结核药物敏感性试验结果、治疗史等顺序书写。
示例4：右髋关节结核，关节液涂（阴），培（未做），初治示例5：结核性脑膜炎，脑脊液涂（阳），培（阳），敏感，初治91 非活动性肺结核 按病变部位、影像学表现顺序书写示例6：非活动性肺结核，左上肺，钙化病灶（孤立性）92 93 （二）肺结核诊断（ WS 288—2017 ）前 言本标准“第3章～第5章”为强制性条款，其余为推荐性条款本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草本标准代替WS 288—2008《肺结核诊断标准》本标准与WS 288—2008相比,主要变化如下：——增加了荧光染色显微镜检查、液体培养基培养检查、分子生物学检查（见 3.4.1 和 3.4.2）；——修改了肺结核确诊病例条件（增加了分子生物学检查结果）（见 5.3）；——增加γ-干扰素释放试验检查（见 3.4.4.2）；——增加了支气管镜检查及气管、支气管结核镜下表现（见 3.5）；——增加了结核病病理学检查（见附录 C）——增加了非结核分枝杆菌肺病诊断内容（见附录 E 中的 E.2）；——增加了儿童肺结核诊断特点内容（见 3.2.1 和 3.3.1）。
94 1 、范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断95 2 、术语和定义下列术语和定义适用于本文件肺结核 pulmonary tuberculosis 发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变肺结核病原学参见附录A结核分枝杆菌 mycobacterium tuberculosis 简称结核杆菌，是人类结核病的病原菌结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1μm～4μm，宽0.3μm～0.6μm96 3、诊断依据流行病学史：有肺结核患者接触史临床表现症状：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。
97 少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状98 体征 早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹99 胸部影像学检查原原发发性肺性肺结结核核原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核血行播散性肺血行播散性肺结结核核急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合100 胸部影像学检查继发性肺结核继发性肺结核胸部影像表现多样轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。
气管、支气管结核气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等101 胸部影像学检查结核性胸膜炎结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等102 实验室检查细菌学检查：检查方法见附录 B检查结果如下：a) 涂片显微镜检查阳性；b) 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群分子生物学检查：结核分枝杆菌核酸检测阳性结核病病理学检查：结核病组织病理改变见附录 C免疫学检查结核菌素皮肤试验，中度阳性（硬节平均直径≥ 10mm, ＜ 15mm）或强阳性（见附录 D）γ-干扰素释放试验阳性结核分枝杆菌抗体阳性103 支气管镜检查支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。
104 4 、诊断原则肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断以病原学、病理学结果作为确诊依据儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查105 5、诊断疑似诊断临床诊断确诊病例106 疑似诊断 具备胸部影像学特征 5岁以下儿童具备临床表现，有肺结核患者接触史或结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性或γ-干扰素释放试验阳性影像学检查： 原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 气管、支气管结核 结核性胸膜炎107 临床诊断原原发性肺性肺结核；血行播散性肺核；血行播散性肺结核；核；继发性肺性肺结核；气管、核；气管、支气管支气管结核核临床床诊断：断：具备胸部影像学特征，经鉴别诊断排除其它肺部疾病，同时符合下列项目之一者1、临床表现：症状和体征2、结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性3、γ-干扰素释放试验阳性4、结核分枝杆菌抗体阳性5、肺外组织病理检查证实为结核病变者儿童儿童临床床诊断：断： 具备胸部影像学特征、临床表现：症状和体征，经鉴别诊断排除其它肺部疾病，结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。
108 临床诊断结结核性胸膜炎核性胸膜炎临临床床诊诊断：断： 具备胸部影像学特征，经鉴别诊断排除其它肺部疾病，胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时符合下列项目之一者1、结核菌素皮肤试验：中度阳性或强阳性2、γ-干扰素释放试验阳性3、结核分枝杆菌抗体阳性 儿童临临床床诊诊断：断： 具备胸部影像学特征、临床表现：症状和体征，经鉴别诊断排除其它肺部疾病，结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性或γ-干扰素释放试验阳性109 确诊病例痰涂片阳性肺结核：2份痰标本涂片抗酸染色显微镜检查阳性1份痰标本涂片抗酸染色显微镜检查阳性，同时具备胸部影像学特征1份痰标本涂片抗酸染色显微镜检查阳性，同时1份痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群110 确诊病例仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核至少2份痰标本涂片阴性，分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，同时具备胸部影像学特征分子生物学检查阳性肺结核结核分枝杆菌核酸检测阳性，同时具备胸部影像学特征肺结核病理学检查阳性肺结核结核病组织病理改变111 确诊病例气管、支气管结核 支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。
同时具备以下之一者1、气管、支气管病理学检查到结核病组织病理改变2、气管、支气管分泌物，涂片显微镜检查阳性3、气管、支气管分泌物，分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群4、气管、支气管分泌物，结核分枝杆菌核酸检测阳性112 确诊病例结核性胸膜炎 具备胸部影像学特征，同时具备以下之一者1、胸水或胸膜病理学检查到结核病组织病理改变2、胸水病原学检查，涂片显微镜检查阳性3、胸水病原学检查，分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群4、胸水病原学检查，结核分枝杆菌核酸检测阳性113 附 录 E 1肺结核鉴别诊断影像呈浸润表现的肺结核鉴别 影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别细菌性肺炎常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快；肺真菌病常有长期应用抗生素、免疫抑制剂或患有免疫疾病史，痰真菌培养阳性，血G试验及GM试验阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效；肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。
114 肺结核球鉴别 肺结核球与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别周围性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶，病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，患者痰中可找到瘤细胞，经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊；炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治疗病灶逐渐缩小；肺错构瘤常为孤立病灶，呈爆米花样阴影；肺隔离症以20岁年轻人较多，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供，可确诊附 录 E 1肺结核鉴别诊断115 血行播散性肺结核鉴别 血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别肺泡细胞癌患者多无结核中毒症状，胸闷、气短症状明显，可以有较多泡沫样痰液，病灶多发生于双肺中下肺野，分布不均匀，痰中检查可查到癌细胞，经皮肺活检、经支气管镜肺活检常能确诊；肺含铁血黄素沉着症患者常有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状，有过敏、二尖瓣狭窄、肺出血-肾炎综合征等病史，阴影中下肺野分布较多，患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断，确诊通常依靠经皮肺组织活检或经支气管镜肺活检病理检查；弥漫性肺间质病患者病史较长，进行性呼吸困难，部分患者有粉尘接触史，阴影以中下肺野、内中带较多，患者未并发感染时，多无发热，低氧血症明显，确诊通常需肺活检病理检查。
附 录 E 1肺结核鉴别诊断116 支气管淋巴结结核鉴别 支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别肺癌患者年龄多在40岁以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多无结核中毒症状；淋巴瘤为淋巴系统的恶性肿瘤，可表现单侧或双侧肺门淋巴结肿大，患者多伴血色素降低、浅表部位淋巴结肿大；结节病是原因不明的全身性肉芽肿疾病，影像学表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大，结核菌素试验多为阴性，Kveim试验阳性，血管紧张素转化酶升高，肾上腺皮质激素治疗有效，以上疾病确诊通常需支气管镜检查或超声内镜检查并病理检查附 录 E 1肺结核鉴别诊断117 肺结核空洞鉴别 肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别肺癌性空洞洞壁多不规则，空洞内可见结节状突起，空洞周围无卫星灶，空洞增大速度较快；肺囊肿为肺组织先天性异常，多发生在肺上野，并发感染时，空腔内可见液平，周围无卫星灶，未并发感染时可多年无症状，病灶多年无变化；囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野，患者常有咳大量脓痰、咯血病史，薄层CT扫描或碘油支气管造影可助诊断。
附 录 E 1肺结核鉴别诊断118 结核性胸膜炎鉴别 结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别胸腔积液诊断的一项必要工作是鉴别是渗出液（来自侵及胸膜的疾病或导致血管通透性增加和或胸腔淋巴回流减少的疾病）还是漏出液（起因与正常胸膜系统胸内流体静力压和胶体渗透压的紊乱），其鉴别目前仍采用Light标准检测胸液（PF）、血清乳酸脱氢酶（LDH）和总蛋白如果符合下列一项或多项标准，胸液可能是渗出性的：a) PF的蛋白/血清蛋白比值＞0.5；b) PF的LDH/血清LDH比值＞0.6；c) PF的LDH＞2/3正常血清LDH上限附 录 E 1肺结核鉴别诊断119 胸腔积液脂质和胆固醇的测量一般用于怀疑乳糜胸或假性乳糜胸的诊断当胸腔积液总甘油三酯（TG）＞110mg/dL，胸腔积液TG/血清TG＞1，胸腔积液胆固醇/血清胆固醇＜1时，可诊断乳糜胸胸腔积液TG＜50mg/dL可排除乳糜胸的诊断心源性胸腔积液、肝性胸腔积液和肾性胸腔积液，临床上积液多为双侧，有原发病病史，无结核中毒症状，胸水密度1.016，蛋白含量＜30g/L，通常为漏出液，原发病好转后胸水很快吸收。
肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤，患者常有剧痛，胸水多为血性，胸水瘤细胞及胸膜活检特别是胸腔镜下直视活检病理检查可助诊断肺炎旁胸腔积液患者有感染史，抗感染治疗后胸水很快吸收120 肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别 非结核分枝杆菌肺病临床表现酷似肺结核病多继发于支气管扩张、矽肺和肺结核病等慢性肺病，也是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的常见并发症常见临床症状有咳嗽、咳痰、咯血、发热等胸片可表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见病变多累及上叶的尖段和前段但亦约有20％～50％的病人无明显症状痰抗酸染色涂片检查阳性，无法区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，只有通过分枝杆菌培养菌型鉴别方可鉴别其病理组织学基本改变类似于结核病，但非结核分枝杆菌肺病的组织学上改变以类上皮细胞肉芽肿改变多见，无明显干酪样坏死胶原纤维增生且多呈现玻璃样变，这是与结核病的组织学改变区别的主要特点目前尚无特效治疗非结核分枝杆菌肺病的化学药物和标准的化疗方案，且多数非结核分枝杆菌对抗结核药物耐药，故主张抗结核药物与其他抗生素联合使用，方案中药物以3种～5种为宜，一般情况下，非结核分枝杆菌肺病在抗酸杆菌阴转后仍需继续治疗18个月～24个月，至少12个月，与肺结核化疗方案明显不同。
附 录 E 1肺结核鉴别诊断121 非结核分枝杆菌（NTM）定义 NTM指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌总称NTM感染指感染了NTM，但未发病；NTM病指感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变 NTM分离培养和菌种鉴定方法NTM分离培养和菌种鉴定方法包括以下几种：a) 传统方法：包括液体和固体培养基培养；b) 高效液相色谱法；c) 分子生物学方法附 录 E 2非结核分枝杆菌肺病122 NTM肺病的临床表现 NTM病的全身中毒症状和局部损害表现与结核病相似，在无菌种鉴定结果的情况下，可长期被误诊为结核病女性患病率明显高于男性，老年人居多大多数患者肺部已有基础疾病，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核和肺泡蛋白沉着症等患者的临床表现差别较大，有的人没有明显症状，由体检发现；有的人已进展到肺空洞，病情严重；多数人发病缓慢，常表现为慢性肺部疾病的恶化，也可有急性发病；可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、盗汗、低热、乏力、消瘦和萎靡不振等症状。
X线胸片显示炎性病灶及单发或多发的薄壁空洞，而纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见病变多累及上叶尖段和前段胸部CT，尤其是高分辨CT可清楚显示NTM肺病的肺部病灶，可有结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞（尤其是薄壁空洞）影、支气管扩张、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等表现，且通常以多种形态病变混杂存在由于NTM病程较长、肺组织破坏较重及并发症的存在，一般NTM肺病患者的肺通气功能减退较肺结核更为明显附 录 E 2非结核分枝杆菌肺病123 NTM肺病的诊断 NTM感染 NTM皮肤试验阳性以及缺乏组织、器官受到NTM侵犯的依据，符合上述条件者即可诊断为NTM感染疑似NTM病符合以下条件之一即可考虑为疑似NTM病：a) 痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；b) 痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；c) 痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与MTB复合群有异；d) 接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主；e) 经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；f) 有免疫功能缺陷，但已除外肺结核的肺病患者；g) 医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者。
附 录 E 2非结核分枝杆菌肺病124 NTM肺病 具有呼吸系统症状和(或)全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：a) 痰NTM培养2次均为同一致病菌；b) 支气管肺泡灌洗液（BALF）中NTM培养阳性1次，阳性度为++以上；c) BALF中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为++以上；d) 经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且NTM培养阳性；e) 肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且痰标本和(或)BALFNTM培养阳性≥1次附 录 E 2非结核分枝杆菌肺病125 126 。
