内科学教学课件：心包疾病.ppt

心心心心 包包包包 疾疾疾疾 病病病病心包的解剖心包的解剖心包的解剖心包的解剖•心包是包裹心脏的密闭液囊心包是包裹心脏的密闭液囊•内层是单层间皮细胞组成的浆膜，为心内层是单层间皮细胞组成的浆膜，为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面的表面•外层是纤维膜，为心包的壁层，和胸骨、外层是纤维膜，为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁、脊柱的外膜层交融成牢隔及大血管壁、脊柱的外膜层交融成牢固的韧带连接固的韧带连接•腔内有少量液体，约为腔内有少量液体，约为1515～～5050毫升毫升心包的主要生理功能心包的主要生理功能心包的主要生理功能心包的主要生理功能•固定心脏位置固定心脏位置•减少心脏与周围组织间的磨擦减少心脏与周围组织间的磨擦•屏障作用：减缓和防止邻近器官炎症或屏障作用：减缓和防止邻近器官炎症或肿瘤向心脏扩散肿瘤向心脏扩散•协调左、右心室舒张功能的相互作用协调左、右心室舒张功能的相互作用•维持心室的顺应性维持心室的顺应性•心室射血时心包腔内负压利于心房充盈心室射血时心包腔内负压利于心房充盈心包疾病分类法心包疾病分类法心包疾病分类法心包疾病分类法•根据心包病损原因是否原发于心包分为根据心包病损原因是否原发于心包分为原发性和继发性原发性和继发性•据起病过程分为急性和亚急性、慢性据起病过程分为急性和亚急性、慢性•根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎炎、心包填塞和缩窄性心包炎•按临床表现分为急性心包炎、心包积液按临床表现分为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎和缩窄性心包炎心包疾病病因学分类心包疾病病因学分类心包疾病病因学分类心包疾病病因学分类•感染性：病毒性、化脓性、结核性、真菌性等•非感染性：急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、外伤、主动脉夹层、放射性、急性特发性等•过敏性或免疫性：风湿性、血管炎性、药物性、心肌心包损伤后（外伤等）心包疾病病因心包疾病病因心包疾病病因心包疾病病因n感染性感染性 病毒感染：埃可、柯萨奇病毒感染：埃可、柯萨奇B B族、流感、腮腺炎、水痘、族、流感、腮腺炎、水痘、 HIVHIV、传染性单核细胞增多症病毒等、传染性单核细胞增多症病毒等 细菌感染细菌感染: :包括结核包括结核 真菌感染真菌感染 立克次体、螺旋体感染：斑疹伤寒、立克次体、螺旋体感染：斑疹伤寒、Q Q热热 寄生虫感染：阿米巴、囊尾蚴、丝虫等寄生虫感染：阿米巴、囊尾蚴、丝虫等n药物反应性药物反应性 普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪等所致的心包炎，普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪等所致的心包炎， 及抗凝剂治疗导致的出血及抗凝剂治疗导致的出血n代谢性疾病心包炎：尿毒症性、胆固醇性、粘液代谢性疾病心包炎：尿毒症性、胆固醇性、粘液性水肿、性水肿、 痛风、糖尿病酮症酸中毒痛风、糖尿病酮症酸中毒心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病• 急性纤维蛋白性心包炎急性纤维蛋白性心包炎• 心包积液心包积液• 心包压迫综合征心包压迫综合征 1. 1. 心包填塞心包填塞 2. 2. 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 三种主要临床表现形式三种主要临床表现形式急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎“干性干性”或纤维蛋白性心包炎或纤维蛋白性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎以病毒感染性或特发性心包炎最常见以病毒感染性或特发性心包炎最常见. .其他常见的原因：其他常见的原因：1.1.免疫性疾病：免疫性疾病：SLESLE、风湿、风湿热、类风湿性关节炎；热、类风湿性关节炎；2.2.周围脏器疾病：周围脏器疾病：AMIAMI后心包炎、肺炎、肺栓塞、心肌炎、充血性后心包炎、肺炎、肺栓塞、心肌炎、充血性HFHF等；等；3.3.代谢异常：尿毒症、糖尿病酮症酸代谢异常：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒；中毒；4.4.创伤性：胸部外伤、纵隔放疗等；创伤性：胸部外伤、纵隔放疗等；5.5.肿瘤肿瘤病因病因急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎• 相邻脏器扩展相邻脏器扩展 - -肺、胸膜、纵隔淋巴结、心肌、肺、胸膜、纵隔淋巴结、心肌、 主动脉、食管、肝脏。

主动脉、食管、肝脏• 血液传播血液传播 - -败血症、毒素、肿瘤、代谢产物败血症、毒素、肿瘤、代谢产物• 淋巴液扩散淋巴液扩散• 创伤和放射损伤创伤和放射损伤病因来源病因来源急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎•炎症导致纤维蛋白渗出伴或炎症导致纤维蛋白渗出伴或不伴严重积液不伴严重积液•正常晶莹透明的心包液转变正常晶莹透明的心包液转变成混浊、不透明、浅茶色成混浊、不透明、浅茶色•可导致心包间形成纤维蛋白可导致心包间形成纤维蛋白性粘连、疤痕性粘连、疤痕病理病理急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎 最常见的临床病理表现为纤维最常见的临床病理表现为纤维蛋白性心包炎，亦可表现为浆液性、蛋白性心包炎，亦可表现为浆液性、浆液血性、血性、脓性浆液血性、血性、脓性 炎症可累及心外膜下浅层心肌炎症可累及心外膜下浅层心肌和邻近的胸膜和邻近的胸膜病理病理急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎 临床特征性表现为：胸痛、心临床特征性表现为：胸痛、心包摩擦音及心电图上特异的包摩擦音及心电图上特异的ST-TST-T改改变 常有发热，或与原发疾病有关常有发热，或与原发疾病有关的一些表现。

以及非特异表现如全的一些表现以及非特异表现如全身不适、呼吸浅快、咳嗽等身不适、呼吸浅快、咳嗽等临床表现临床表现急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎胸痛胸痛胸痛胸痛典型胸痛为突发胸骨后和心前区尖典型胸痛为突发胸骨后和心前区尖锐的刀割样痛或钝痛，放射到颈部；亦锐的刀割样痛或钝痛，放射到颈部；亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左上臂左上臂疼痛可随体位而改变，仰卧或吸气疼痛可随体位而改变，仰卧或吸气时加重，坐位前倾则缓解时加重，坐位前倾则缓解临床表现临床表现心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音典型表现为表浅的抓刮样粗糙的典型表现为表浅的抓刮样粗糙的刺耳的高频音，收缩期最易听及刺耳的高频音，收缩期最易听及通常在胸骨左下缘三、四肋间，通常在胸骨左下缘三、四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间或胸骨旁线与锁骨中线之间于坐位前倾、深吸气时听得最清于坐位前倾、深吸气时听得最清楚，不向他处传导楚，不向他处传导临床表现临床表现急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎心电图变化心电图变化心电图变化心电图变化•早期变化为早期变化为STST段普遍呈凹面向下抬段普遍呈凹面向下抬高，高，T T波直立，可持续数小时至数日波直立，可持续数小时至数日•随后随后STST段逐渐下降到等电位线上，段逐渐下降到等电位线上，T T波变低平，波变低平，2 2天至数周天至数周•继而继而T T波倒置波倒置•最后最后T T波可恢复正常波可恢复正常临床表现临床表现急性心包炎急性心包炎心电图变化心电图变化 例图一例图一急性心包炎急性心包炎心电图变化心电图变化 例图二例图二急性心包炎急性心包炎心电图变化心电图变化 例图三例图三急性心包炎急性心包炎心电图变化心电图变化 例图四例图四急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎• 心肌心包炎心肌心包炎• 复发性心包炎复发性心包炎• 心包渗液造成心脏压塞心包渗液造成心脏压塞• 慢性缩窄慢性缩窄• 渗出渗出- -缩窄性心包病变缩窄性心包病变并发症并发症急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎•实验室检查：白细胞计数和红细胞沉实验室检查：白细胞计数和红细胞沉降率增高；血清降率增高；血清CK-MBCK-MB可轻、中度升高可轻、中度升高•病因学检查：抗核抗体、病因学检查：抗核抗体、TB-PPDTB-PPD皮肤皮肤试验、试验、HIVHIV血清免疫学、血培养血清免疫学、血培养•胸部胸部X X线：心影可正常或轻度增大线：心影可正常或轻度增大•超声心动图：可探及不同程度的心包超声心动图：可探及不同程度的心包积液积液辅助检查辅助检查急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎•典型胸痛典型胸痛•心包摩擦音心包摩擦音•典型心电图改变典型心电图改变诊断诊断急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎•急性心肌梗死急性心肌梗死•肺栓塞肺栓塞•肺炎肺炎•主动脉夹层主动脉夹层•胸膜炎胸膜炎鉴别诊断鉴别诊断急性心包炎胸痛急性心包炎胸痛急性心包炎胸痛急性心包炎胸痛缺血缺血心包炎心包炎部位部位胸骨后、左肩、前臂胸骨后、左肩、前臂心前区、左斜方肌嵴心前区、左斜方肌嵴性质性质压迫样、烧灼样压迫样、烧灼样锐痛、钝痛、闷痛锐痛、钝痛、闷痛胸部运动胸部运动无影响无影响随呼吸、胸部转动而加剧随呼吸、胸部转动而加剧持续时间持续时间心绞痛：数分钟心绞痛：数分钟~15分钟分钟数小时或数天数小时或数天不稳定心绞痛：不稳定心绞痛：30分钟分钟至至 数小时数小时劳累劳累稳定心绞痛：常有关稳定心绞痛：常有关无关无关体位体位不影响；坐位、打嗝、不影响；坐位、打嗝、膝胸体位可能缓解膝胸体位可能缓解前倾坐位缓解，卧位加重前倾坐位缓解，卧位加重鉴别诊断鉴别诊断急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎•提早复极提早复极•早期急性前壁心梗早期急性前壁心梗•急性心肌炎急性心肌炎急性心包炎心电图改变的鉴别诊断急性心包炎心电图改变的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断早期复极早期复极急性心包炎治疗急性心包炎治疗急性心包炎治疗急性心包炎治疗•主要针对原发病因治疗主要针对原发病因治疗•卧床休息卧床休息•镇痛：可待因、吗啡、度冷丁、强的松镇痛：可待因、吗啡、度冷丁、强的松•阿斯匹林或非甾体类抗炎镇痛药：吲哚美阿斯匹林或非甾体类抗炎镇痛药：吲哚美辛、布洛芬辛、布洛芬•一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流结核性心包炎结核性心包炎结核性心包炎结核性心包炎•起病隐匿，常有心外结核原发病灶起病隐匿，常有心外结核原发病灶•长期低热、盗汗、疲乏无力，多无胸痛长期低热、盗汗、疲乏无力，多无胸痛 少有心包摩擦音，可有亚急性心包填塞少有心包摩擦音，可有亚急性心包填塞•血沉快、淋巴细胞增高、血沉快、淋巴细胞增高、PPDPPD常阳性常阳性•心包积液量大，血性或渗出性，但找抗心包积液量大，血性或渗出性，但找抗酸菌常为阴性，酸菌常为阴性，ADAADA活性活性≥≥30u/L30u/L•易转为慢性形成缩窄性心包炎易转为慢性形成缩窄性心包炎常见心包炎常见心包炎结核性心包炎结核性心包炎结核性心包炎结核性心包炎•抗结核药治疗有效抗结核药治疗有效•较理想的处理是心包开窗引流并活检，较理想的处理是心包开窗引流并活检，即可提供组织学诊断，并可预防心包即可提供组织学诊断，并可预防心包积液再发积液再发•激素激素- -可的松可的松 可预防心包积液再发，可预防心包积液再发，并可预防进展成缩窄性心包炎并可预防进展成缩窄性心包炎常见心包炎常见心包炎非特异性心包炎非特异性心包炎非特异性心包炎非特异性心包炎•起病急骤，起病前多有上呼吸道感染起病急骤，起病前多有上呼吸道感染•高热、剧烈胸痛高热、剧烈胸痛•早期明显心包摩擦音、少有心包填塞早期明显心包摩擦音、少有心包填塞•血沉、白细胞多正常，病毒抗体增高血沉、白细胞多正常，病毒抗体增高•心包积液少至中量，渗出性或血性心包积液少至中量，渗出性或血性•必要时可选肾上腺皮质激素治疗必要时可选肾上腺皮质激素治疗•预后好，但预后好，但25%25%复发复发常见心包炎常见心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎•占急性心包炎的占急性心包炎的6%6%•心包转移癌最常见的是乳腺癌、肺癌、心包转移癌最常见的是乳腺癌、肺癌、淋巴瘤，淋巴瘤，•心包原发性瘤较少见，有间皮瘤、脂瘤心包原发性瘤较少见，有间皮瘤、脂瘤•当肿瘤采取化疗或放疗时出现心包炎征当肿瘤采取化疗或放疗时出现心包炎征象，很难判定其是肿瘤转移本身的表现象，很难判定其是肿瘤转移本身的表现或是治疗反应。

或是治疗反应常见心包炎常见心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎•病情进行性加重病情进行性加重•消瘦，有或无胸痛，邻近脏器压迫消瘦，有或无胸痛，邻近脏器压迫•少有摩擦音、多有心包填塞少有摩擦音、多有心包填塞•血沉快、贫血、血沉快、贫血、CEACEA或或AFPAFP阳性阳性•心包积液量大，渗出性或血性，细胞学检查心包积液量大，渗出性或血性，细胞学检查可见瘤细胞可见瘤细胞•敏感肿瘤可采取化疗敏感肿瘤可采取化疗•预后差预后差常见心包炎常见心包炎放射性心包炎放射性心包炎放射性心包炎放射性心包炎•放射可影响整个心脏结构，同时累及心放射可影响整个心脏结构，同时累及心包和心肌的发生率包和心肌的发生率6%6%~96%96%•早期心包炎于头早期心包炎于头6 6个月至数年发生发病个月至数年发生发病率占心包积液的率占心包积液的20%20%~30%30%•慢性心包病变常见，不一定有急性心包慢性心包病变常见，不一定有急性心包炎过程，最终导致渗出缩窄性、缩窄性、炎过程，最终导致渗出缩窄性、缩窄性、和隐匿缩窄性心包炎和隐匿缩窄性心包炎常见心包炎常见心包炎心肌梗塞和心脏术后心包炎心肌梗塞和心脏术后心包炎心肌梗塞和心脏术后心包炎心肌梗塞和心脏术后心包炎 早发心包积液，与损伤后急性炎症早发心包积液，与损伤后急性炎症有关，通常较隐匿有关，通常较隐匿MIMI后心包积液后心包积液发生率为：发生率为：•就诊时就诊时8%8%•第一天第一天5%5%•前三天前三天19%19%•前六天前六天24%24% AMI AMI并溶拴者心包炎并溶拴者心包炎发生率为：发生率为：19.5%,19.5%,有有心包摩擦音者心包摩擦音者8.8%8.8%化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎•起病急骤，高热寒战，明显毒血症表现起病急骤，高热寒战，明显毒血症表现•当免疫系统严重受损时，缺乏急性心包炎的当免疫系统严重受损时，缺乏急性心包炎的特征特征•多有邻近脏器或血源性化脓感染多有邻近脏器或血源性化脓感染•常见病菌：葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、常见病菌：葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、脑膜炎球菌脑膜炎球菌•常有心包摩擦音，可出现心包填塞常有心包摩擦音，可出现心包填塞常见心包炎常见心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎常见心包炎常见心包炎•白细胞总数及中性粒细胞明显增多白细胞总数及中性粒细胞明显增多•脓性积液，可找到或培养出化脓菌脓性积液，可找到或培养出化脓菌•治疗需足量有效抗生素、心包穿刺或切开治疗需足量有效抗生素、心包穿刺或切开引流引流•病程长预后差，易发展成缩窄性心包炎病程长预后差，易发展成缩窄性心包炎•如不及时合适治疗，通常为致死性如不及时合适治疗，通常为致死性心包积液心包积液心包积液心包积液及心包填塞及心包填塞心包积液心包积液心包积液心包积液 一旦怀疑心包积液，诊断步骤应一旦怀疑心包积液，诊断步骤应考虑以下三方面：考虑以下三方面：• 获取心包积液的临床表现、体征获取心包积液的临床表现、体征• 评估血流动力学的影响评估血流动力学的影响• 判断病因判断病因心包积液心包积液心包积液心包积液•任何原因的心包炎均可导致心包积液任何原因的心包炎均可导致心包积液•心包积液病因及病因来源心包积液病因及病因来源 同急性心包同急性心包炎炎•最常见的原因：肿瘤、特发性心包炎、最常见的原因：肿瘤、特发性心包炎、肾衰竭肾衰竭病因病因慢性心包积液慢性心包积液慢性心包积液慢性心包积液•非特异性非特异性•病毒性病毒性•恶性肿瘤恶性肿瘤•结核结核•尿毒症尿毒症•黏液性水肿黏液性水肿•结缔组织病结缔组织病•放射放射病因病因血性心包积液血性心包积液血性心包积液血性心包积液•恶性肿瘤恶性肿瘤•结核结核•非特异性非特异性•病毒性病毒性•放射放射•结缔组织病结缔组织病•尿毒症尿毒症•心脏损伤后心脏损伤后病因病因大量心包积液大量心包积液大量心包积液大量心包积液 常见有常见有•肿瘤肿瘤——25%25%•感染感染——27%27%•胶原血管病胶原血管病——12%12%•放射放射——14%14%病因病因心包积液心包积液心包积液心包积液 1010年年4646例行心包引流者的常见病因：例行心包引流者的常见病因：• 肿瘤肿瘤 ——44%44%• 结核性结核性——26%26%• 特发性特发性——11%11%• 心脏手术后心脏手术后——14%14%病因病因急性心包填塞急性心包填塞急性心包填塞急性心包填塞•心脏外伤心脏外伤•心脏破裂心脏破裂•升主动脉破裂升主动脉破裂•导管操作并发症导管操作并发症•起搏器并发症起搏器并发症病因病因心包积液心包积液心包积液心包积液浆液性浆液性—— 心衰时的漏出液心衰时的漏出液脓性脓性 —— 化脓性感染有细胞碎片化脓性感染有细胞碎片 和大量白细胞和大量白细胞血性血性 —— 任何类型心包炎均可出任何类型心包炎均可出 现，常见于感染和肿瘤现，常见于感染和肿瘤浆液血性浆液血性——同血性同血性病理类型病理类型心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞当心包液体积聚导致心包腔内当心包液体积聚导致心包腔内压压力升高力升高、而产生、而产生心脏受压心脏受压，心室，心室舒张舒张充盈受限充盈受限，足以防碍血液进入心室、，足以防碍血液进入心室、导致体循环及肺循环导致体循环及肺循环静脉压升高静脉压升高时称时称为为心包填塞心包填塞病理病理心包积液心包积液心包积液心包积液心包填塞取决于：心包填塞取决于：•绝对的积液量绝对的积液量•积聚的速度积聚的速度•心包顺应性和体循环充盈状态心包顺应性和体循环充盈状态血液动力学影响血液动力学影响心包积液心包积液心包积液心包积液少至中等量心包积液，特别在少至中等量心包积液，特别在慢性心包积液时，大多无症状。

大量慢性心包积液时，大多无症状大量心包积液时可致邻近器官压迫症状心包积液时可致邻近器官压迫症状: :呼吸困难为最突出症状呼吸困难为最突出症状吞咳嗽、声嘶吞咳嗽、声嘶咽困难、呃逆、恶心、腹胀咽困难、呃逆、恶心、腹胀低血压、休克低血压、休克临床表现临床表现心包积液心包积液心包积液心包积液 心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失，心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失，心音遥远或消失，左肩胛下区呈浊音伴支气心音遥远或消失，左肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音（管呼吸音（EwartEwart征）征）大量心包积液时尚可有呼吸加快，心动大量心包积液时尚可有呼吸加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，压差小、血压降过速，颈静脉怒张和奇脉，压差小、血压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水肿低，部分可见肝肿大、腹水和周围水肿 临床表现临床表现心包积液心包积液心包积液心包积液心包填塞的特征：心包填塞的特征：•心腔内压力升高心腔内压力升高•进行性心室舒张期充盈受限进行性心室舒张期充盈受限 •每搏量和心排血量降低每搏量和心排血量降低血液动力学影响血液动力学影响急性心包填塞急性心包填塞急性心包填塞急性心包填塞患者面色苍白出汗、烦燥不安甚神志恍患者面色苍白出汗、烦燥不安甚神志恍忽，呼吸窘迫快速忽，呼吸窘迫快速急性心包积液时心界常无明显增大而心急性心包积液时心界常无明显增大而心尖搏动减弱，心音遥远或消失，明显心动过尖搏动减弱，心音遥远或消失，明显心动过速速颈静脉怒张和奇脉，心排血量显著下降颈静脉怒张和奇脉，心排血量显著下降产生低血压或休克，四肢湿产生低血压或休克，四肢湿冷，冷，临床表现临床表现急性心包填塞急性心包填塞急性心包填塞急性心包填塞三个主要体征：三个主要体征：•体循环血压下降体循环血压下降•静脉压增高如颈静脉怒张静脉压增高如颈静脉怒张•小而安静的心脏小而安静的心脏临床表现临床表现心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞亚急性或慢性心包填塞亚急性或慢性心包填塞多主诉呼吸困难、胸闷和乏力。

体多主诉呼吸困难、胸闷和乏力体征除心率增快、心浊音界扩大、心音遥征除心率增快、心浊音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静脉怒张、肝大、腹水、远外，尚出现颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血表现，以及动脉收缩水肿的体循环淤血表现，以及动脉收缩压降低、奇脉压降低、奇脉临床表现临床表现心包积液心包积液心包积液心包积液•心电图心电图：：QRSQRS波普遍低电压和波普遍低电压和ST-TST-T的非特的非特异性异常改变大量积液可见窦速和异性异常改变大量积液可见窦速和QRSQRS波波电交替电交替•胸部胸部X X线检查线检查：心包积液：心包积液>250ml>250ml时，才有时，才有可能出现心影增大，大量积液时心影似烧杯可能出现心影增大，大量积液时心影似烧杯形或球形透视见心脏搏动减弱或消失可形或球形透视见心脏搏动减弱或消失可有胸水，以左侧多见有胸水，以左侧多见辅助检查辅助检查心包积液心包积液心包积液心包积液超声心动图表现：超声心动图表现：•小量（生理性）心包液仅仅于心室收缩小量（生理性）心包液仅仅于心室收缩期在后壁见到期在后壁见到•渗液量渗液量>250ml>250ml时于前后心包处均可见到时于前后心包处均可见到液性暗区液性暗区•大量积液时于左房后可见液体大量积液时于左房后可见液体辅助检查辅助检查心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞超声心动图表现超声心动图表现超声心动图表现超声心动图表现•局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷•局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷•深吸气时右室增大，左室减小，室间隔左深吸气时右室增大，左室减小，室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加，跨二尖移，跨三尖瓣血流速度异常增加，跨二尖血瓣流速度异常减少血瓣流速度异常减少•下腔静脉扩张下腔静脉扩张•心脏呈钟摆样运动心脏呈钟摆样运动辅助检查辅助检查心包积液心包积液心包积液心包积液•CTCT和和MRIMRI：可准确判断积液的部位和量，：可准确判断积液的部位和量，确定包裹性心包积液，鉴别心包积液与胸确定包裹性心包积液，鉴别心包积液与胸腔积液腔积液•心导管术：心导管术： ① ①心腔内压力升高心腔内压力升高 ② ②心室舒张期充盈减少心室舒张期充盈减少 ③ ③心搏量减少心搏量减少 ④ ④心室舒张期压力增高出现于全舒张期心室舒张期压力增高出现于全舒张期辅助检查辅助检查心包积液心包积液心包积液心包积液•心包穿刺心包穿刺：获取渗液送检涂片、培养及：获取渗液送检涂片、培养及病理检查有助于病因诊断，测定腺苷脱氨病理检查有助于病因诊断，测定腺苷脱氨基酶（基酶（ADAADA）活性）活性≥≥30u/L30u/L，对结核性心包，对结核性心包炎诊断有高度特异性炎诊断有高度特异性•心包镜检查心包镜检查：可直接窥视心包，在可疑：可直接窥视心包，在可疑区域作活检，可提高病因诊断准确性区域作活检，可提高病因诊断准确性辅助检查辅助检查心包积液心包积液心包积液心包积液超声心动图检查可确定心包积液超声心动图检查可确定心包积液心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下降，颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下降，应诊断为心包填塞应诊断为心包填塞超声检查显示：右心房及超声检查显示：右心房及/ /或右心室或右心室塌陷利于心包填塞诊断塌陷利于心包填塞诊断诊断诊断心包积液心包积液心包积液心包积液•基础病因治疗基础病因治疗•扩容治疗，慎用利尿剂扩容治疗，慎用利尿剂•血性心包积液者避免用抗凝剂血性心包积液者避免用抗凝剂•慢性复发者联合秋水仙碱、消炎痛慢性复发者联合秋水仙碱、消炎痛 治疗治疗•心包引流心包引流•心包开窗或切除术心包开窗或切除术治疗治疗心包积液心包积液心包积液心包积液• 用针头或导管经皮心包穿刺用针头或导管经皮心包穿刺• 经剑突下心包切开经剑突下心包切开• 部分或广泛的外科心包切除部分或广泛的外科心包切除消除消除心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术•任何原因严重心脏填塞任何原因严重心脏填塞•心脏填塞伴左心室功能不全心脏填塞伴左心室功能不全•需心包腔内注入药物需心包腔内注入药物•虽经特殊治疗，心包积液仍进行性虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者增加或持续不缓解者心包积液本身并不构成穿刺指征心包积液本身并不构成穿刺指征适应症适应症心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术择期心包穿刺应避免以下情况：择期心包穿刺应避免以下情况：• 病人烦躁不安、不能配合病人烦躁不安、不能配合• 接受抗凝治疗或有出血倾向、接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板血小板<5<5万万/ /mmmm3 3• 心包积液未肯定或积液量甚少心包积液未肯定或积液量甚少• 心包积液位于心后心包积液位于心后禁忌症禁忌症心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术• 刺破心脏引起心包积血和填塞刺破心脏引起心包积血和填塞• 气体栓塞气体栓塞• 冠脉撕裂冠脉撕裂• 损伤邻近脏器或组织损伤邻近脏器或组织• 心律失常心律失常• 急性肺水肿急性肺水肿危险性危险性心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术•急性创伤性心包出血（撕裂、心脏刺伤急性创伤性心包出血（撕裂、心脏刺伤主动脉瘤破裂）主动脉瘤破裂）•少量心包渗出少量心包渗出•超声心动图示前心包无渗液超声心动图示前心包无渗液•包裹性渗液包裹性渗液•手术后除了液体外，可能有血凝块和纤手术后除了液体外，可能有血凝块和纤维蛋白充满心包腔或纵隔维蛋白充满心包腔或纵隔不能改善血流动力学或可能使病情恶化的情况：不能改善血流动力学或可能使病情恶化的情况：心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术•心电监测除颤仪心电监测除颤仪•无菌手套、消毒液、试管、利多卡因无菌手套、消毒液、试管、利多卡因•注射器注射器•穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳•深静脉输液管、穿刺针、导引钢丝、尖深静脉输液管、穿刺针、导引钢丝、尖刀、扩张管、缝合针、线、持针钳、连刀、扩张管、缝合针、线、持针钳、连接管、引流袋接管、引流袋设备设备心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术•征得患者的知情同意征得患者的知情同意•施行超声心动图，核实心包积液并定位施行超声心动图，核实心包积液并定位•确实心包穿刺指征且无禁忌确实心包穿刺指征且无禁忌•描记描记1212导联心电图导联心电图•择期手术者禁食择期手术者禁食4 4~6 6小时小时•建立静脉通道建立静脉通道•调节病人体位调节病人体位术前准备术前准备心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术•确定穿刺部位和方向。

确定穿刺部位和方向①①胸骨左缘第胸骨左缘第五肋间，心浊音界内五肋间，心浊音界内1 1~2cm, ②2cm, ②胸骨剑突胸骨剑突与左肋缘夹角处与左肋缘夹角处•消毒铺巾、局麻消毒铺巾、局麻•于穿刺点作小切口钝性分离皮下组织于穿刺点作小切口钝性分离皮下组织•穿刺针穿刺、送入引导钢丝后退针穿刺针穿刺、送入引导钢丝后退针•插入软导管插入软导管•导管的护理与拔出导管的护理与拔出操作步骤操作步骤心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术心包穿刺引流术 经剑突下途经剑突下途径作心包穿刺径作心包穿刺引流，进针途引流，进针途径在胸腔膜外，径在胸腔膜外，且能避开心脏且能避开心脏表面的大血管表面的大血管和乳内动脉和乳内动脉操作步骤操作步骤心包心包心包心包穿刺穿刺穿刺穿刺引流术引流术引流术引流术•心包腔内压力降至心包腔内压力降至-3~+3mmHg•升高的右房压下降，以及左右心室升高的右房压下降，以及左右心室的充盈压分离的充盈压分离•心排量增加心排量增加•奇脉消失奇脉消失心脏填塞缓解的证据：心脏填塞缓解的证据：缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎心包纤维化增厚变硬、粘连或伴钙化，心包纤维化增厚变硬、粘连或伴钙化，心包失去伸缩性致心脏的充盈受到限制心包失去伸缩性致心脏的充盈受到限制心脏舒张受限：舒张早期心室容量小于心脏舒张受限：舒张早期心室容量小于心包所限容量，加以静脉压升高，故舒张早心包所限容量，加以静脉压升高，故舒张早期心室充盈迅速，很快达到僵硬心包的限度，期心室充盈迅速，很快达到僵硬心包的限度，致充盈突然停止伴压力陡升，舒张中、晚期致充盈突然停止伴压力陡升，舒张中、晚期不能进一步扩张和充盈，形成舒张期压力曲不能进一步扩张和充盈，形成舒张期压力曲线呈线呈“平方根号平方根号”征征病理病理缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎•继发于体静脉淤血的症状：浮肿、继发于体静脉淤血的症状：浮肿、腹胀、食欲减退、乏力衰弱腹胀、食欲减退、乏力衰弱•继发于肺静脉淤血的症状：劳累继发于肺静脉淤血的症状：劳累后呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸后呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸临床表现临床表现 早期症状常不显著，即便在后期有明显早期症状常不显著，即便在后期有明显循环功能不全者亦可能仅有轻微症状循环功能不全者亦可能仅有轻微症状缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎•颈静脉怒张，吸气时更明显颈静脉怒张，吸气时更明显•体循环淤血（肝肿大、胸、腹水、体循环淤血（肝肿大、胸、腹水、周围水肿）周围水肿）•心前区搏动减弱或消失，舒张早期心前区搏动减弱或消失，舒张早期心包叩击音心包叩击音•奇脉，动脉血压低或脉压小奇脉，动脉血压低或脉压小临床表现临床表现缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎•血液检查血液检查：轻度贫血，血沉正常或略加：轻度贫血，血沉正常或略加快，肝功能轻度损害与肝大和腹水程度不快，肝功能轻度损害与肝大和腹水程度不一致，血浆白蛋白降低。

一致，血浆白蛋白降低•心电图心电图：非特异性改变如：非特异性改变如QRSQRS波呈普遍波呈普遍性低电压，性低电压，T T波低平或倒置二尖瓣型波低平或倒置二尖瓣型P P波，波，窦速，心房纤颤窦速，心房纤颤辅助检查辅助检查缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎•超声心动图：心包增厚达超声心动图：心包增厚达3mm3mm以上，回声以上，回声明显增强，心包内出现较低或强弱不等明显增强，心包内出现较低或强弱不等的回声，吸气时肺静脉收缩的回声，吸气时肺静脉收缩/ /舒张期血流舒张期血流速度速度≥≥0.650.65有助于缩窄性心包炎诊断有助于缩窄性心包炎诊断•ECTECT：示左室舒张早期充盈加速，舒张期：示左室舒张早期充盈加速，舒张期的前的前1/31/3已充盈已充盈80%80%辅助检查辅助检查缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎•X X线检查线检查：心影正常或增大，可见广泛心：心影正常或增大，可见广泛心包钙化，透视见心脏波动减弱包钙化，透视见心脏波动减弱•MRIMRI：勾画心包厚度、局部或环形增厚钙：勾画心包厚度、局部或环形增厚钙化的轮廓、心外肿瘤与心包及心脏表面关系化的轮廓、心外肿瘤与心包及心脏表面关系•CTCT：能同时提供心包增厚、心肌萎缩和纤：能同时提供心包增厚、心肌萎缩和纤维化，心室舒张早期异常充盈信息维化，心室舒张早期异常充盈信息辅助检查辅助检查缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎心导管心导管检查检查•右房压、右室舒张压、肺毛压、左室舒右房压、右室舒张压、肺毛压、左室舒张压升高且趋于一致，相差张压升高且趋于一致，相差<5mmHg<5mmHg•吸气时右房压不下降或反而上升。

吸气时右房压不下降或反而上升•心室舒张期压力曲线呈心室舒张期压力曲线呈“平方根号平方根号”征征•右室和肺动脉收缩压一般右室和肺动脉收缩压一般≯≯50mmHg50mmHg•心搏量和心排血量为正常低限或减少心搏量和心排血量为正常低限或减少辅助检查辅助检查缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎出现不能解释的体循环淤血临床表现，出现不能解释的体循环淤血临床表现，经利尿、限制钠盐摄入后无明显改善，应怀经利尿、限制钠盐摄入后无明显改善，应怀疑缩窄性心包炎疑缩窄性心包炎X X线检查发现心包钙化，线检查发现心包钙化，UCGUCG、、CTCT或或MRIMRI提示心包增厚（提示心包增厚（>3-6mm>3-6mm），心导管检查提示），心导管检查提示心包缩窄的血液动力学改变，可诊断心包缩窄的血液动力学改变，可诊断诊断诊断缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎 结核病仍然是我国缩窄性心包炎结核病仍然是我国缩窄性心包炎的一个主要病因，占的一个主要病因，占40%40%~51%51% 其他有化脓性感染、心包创伤、其他有化脓性感染、心包创伤、肿瘤、心脏手术等等，不明原因者亦肿瘤、心脏手术等等，不明原因者亦占相当比例占相当比例病因病因缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎不明原因不明原因——38%38%结核性结核性 ——32%32%心脏手术心脏手术——11%11%纵隔放射纵隔放射——9%9%常见病因常见病因缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎与限制型心肌病的共性：与限制型心肌病的共性：心脏填塞，左右室舒张心脏填塞，左右室舒张压均等升高，每搏量和心排量均下降压均等升高，每搏量和心排量均下降缩窄性心包炎：缩窄性心包炎：舒张早期充盈就达最高速度；显舒张早期充盈就达最高速度；显著奇脉；吸气时著奇脉；吸气时RARA压下降压下降心包内压升高心包内压升高RARA压力波显压力波显著的著的X X倾斜倾斜心室压缺乏显著的下陷与高平台心室压缺乏显著的下陷与高平台限制型心肌病：限制型心肌病：舒张早期充盈较正常为慢且显著舒张早期充盈较正常为慢且显著依赖于心房收缩来达到充盈。

当存在明显的高依赖于心房收缩来达到充盈当存在明显的高RVRV收缩压收缩压>60mmHg>60mmHg，静息或运动时，静息或运动时LVLV舒张压高于舒张压高于RVRV压压5mmHg,5mmHg,支持支持限制心肌病限制心肌病鉴别诊断鉴别诊断缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎•降低体循环静脉压降低体循环静脉压 控制钠盐、利尿控制钠盐、利尿•合并房颤或心衰者可予合并房颤或心衰者可予 洋地黄制剂洋地黄制剂•心包切除术心包切除术治疗治疗心包切除术心包切除术心包切除术心包切除术•化脓性心包积液化脓性心包积液•反复或持续性心包积液，无论反复或持续性心包积液，无论有无心包填塞和缩窄性心包炎有无心包填塞和缩窄性心包炎•缩窄性心包炎缩窄性心包炎适应征适应征心包切除术心包切除术心包切除术心包切除术非外科手术：非外科手术：•球囊扩张针刺球囊扩张针刺心包开窗心包开窗 引流引流液体至胸腔液体至胸腔方法方法 手术法：手术法：•胸腔镜局部心包胸腔镜局部心包 剥离剥离•剑突下心包剥离剑突下心包剥离•心包开窗心包开窗•心包切除术心包切除术心包剥离术心包剥离术心包剥离术心包剥离术手术死亡率手术死亡率0%0%~10%10%提示预后不良及高死亡率的因素：提示预后不良及高死亡率的因素：• 未控制的恶性肿瘤未控制的恶性肿瘤• 纵隔放射所致纵隔放射所致• 心功能心功能ⅣⅣ级级• 心肌炎症、心肌萎缩并瘢痕形成心肌炎症、心肌萎缩并瘢痕形成• ECGECG低电压低电压• 老年患者老年患者• 心包广泛钙化心包广泛钙化影响因素影响因素谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！ 。