三级医院评审临床科室台账.docx

三级医院评审临床科室台账三级医院评审临床科室台账要求据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包含以下几个方面：1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等医疗制度、岗位职责、科室诊疗常例及操作规程（SOP）(StandardOperationProcedure标准操作规程)科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证4.科室台账（6大本+业务学习、培训核查记录等）临床路径实行管理及单病种管理台账记录手术科室包含手术医师的能力议论和再受权管理台账其余：随访记录、紧急值登记本、不良事件上报等医疗制度十三项医疗中心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危大病例会诊议论制度，死亡病例议论制度、危大病人急救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前议论制度、核对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度医嘱管理制度医疗器材安全控制与风险管理制度和流程特别药品存放、标示及存储管理制度非计划再次手术管理制度手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程主动报告医疗不良事件制度及流程岗位职责科室拟订有圆满的岗位职责并人人掌握诊疗常例和操作规程科室拟订有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训核查制度、转院转科制度、随访制度等要求：拟订、圆满、熟习、规范执行医疗台账/交接班记录本危重、死亡、疑难病例议论本业务学习记录瓜葛差错记录本业务学习及培训内容对象和要求1、诊疗常例、操作规程1、全体医务人员，2次/年2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年4、三基培训4、全体医务人员，1次/年需有核查记录5、岗前培训（包含医疗中心制度、5、新职工，新进人员上岗前文件书写、人文交流等）6、业务学习台账6、全体医务人员，1月/次科室质控1、科室质控组织科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及拥有资质人员构成质量管理小组2、科室质控计划在科主任的领导下，拟订科室质量控制年度计划和目标，包含对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等3、科室质控活动科室质控活动每个月一次，内容包含业务完成状况、医疗监控指标、中心制度实行、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗瓜葛医疗差错等方面，依据存在问题提出整顿措施并组织有效落实，实现连续改进。

每季度完成一次科室医疗质量讲评剖析记录，手术科室重视对手术质量议论，表现连续改进临床路径管理4. 建立组织建立临床路径实行小组建立制度依据卫生部和自治区卫生厅下发文件，拟订临床路径管理的相关制度和实行办法组织培训在全科内培训临床路径的管理制度和实行方法实行及质量剖析科室有临床路径的实行病历，包含变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等科室按期对临床路径实行状况进行评估，对不足之处剖析改进等单病种管理5个科室6个单病种均拟订有单病种诊疗规范，并依据规范实行管理骨科髋膝关节置换术心内科急性心肌梗死及心力衰竭单病种呼吸科成人肺炎神经内科脑梗死心胸外科冠状动脉旁路移植术手术医师能力议论与再受权1、依据再受权机拟按期对手术医师手术能力进行核查，依据核查结果重新受权2、拟订本科室手术医师分级准入指标，核查方法，核查记录，并公示3、拟订本科室手术分级管理制度和医师受权名单4、手术科室建立医师手术能力按期议论与再受权系统其余台账严格执行随诊制度，建有特别病人按期随访台账记录建立紧急值登记记录本建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件剖析上报，并进一步改进。