周围神经损伤临床诊疗和康复治疗.ppt

1 周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复 治疗治疗 复旦大学附属华山医院康复医学科复旦大学附属华山医院康复医学科 胡永善胡永善 教授、主任、博导教授、主任、博导 2 n n 创伤外伤中的常见问题创伤外伤中的常见问题- -周围神经损伤周围神经损伤 3 一、概述一、概述 n n 周围神经损伤周围神经损伤(peripheral nerve injuries)(peripheral nerve injuries)是指周是指周 围神经干或其分支受到外界直接或间接力围神经干或其分支受到外界直接或间接力 量作用而发生的损伤量作用而发生的损伤 n n 直接作用于神经本身及其功能，也可以降直接作用于神经本身及其功能，也可以降 低神经抵抗继发损伤的能力低神经抵抗继发损伤的能力 n n 继发损伤原因有感染、疤痕组织及骨折愈继发损伤原因有感染、疤痕组织及骨折愈 合组织形成、血管病变（如动脉瘤、动静合组织形成、血管病变（如动脉瘤、动静 脉畸形、动脉关闭不全、局部缺血等）脉畸形、动脉关闭不全、局部缺血等） 4 n n 周围神经损伤后常伴有局部组织损伤或骨周围神经损伤后常伴有局部组织损伤或骨 折，因此神经损伤症状常在损伤早期临床折，因此神经损伤症状常在损伤早期临床 检查中被忽视。

但受伤早期对周围神经损检查中被忽视但受伤早期对周围神经损 伤与否及损伤程度分级的明确诊断对治疗伤与否及损伤程度分级的明确诊断对治疗 及预后产生关键作用及预后产生关键作用 n n 肢体受创伤后有以下一些危险因素会导致肢体受创伤后有以下一些危险因素会导致 直接或继发神经损伤：骨折合并脱位、开直接或继发神经损伤：骨折合并脱位、开 放性骨折、高速冲击伤和血肿（使神经损放性骨折、高速冲击伤和血肿（使神经损 伤发生率提高伤发生率提高4 4倍）倍） 5 二、周围神经损伤诊断与评定二、周围神经损伤诊断与评定 （一）周围神经损伤分类（（一）周围神经损伤分类（Seddon Seddon 分类）分类） a. a. 神经失用神经失用( heurapraxia) ( heurapraxia) ：：暂时的神经功能传导暂时的神经功能传导 阻滞，一般在阻滞，一般在6 6 周内神经功能可以恢复周内神经功能可以恢复 b. b. 轴索断裂轴索断裂( axonotmesis ) ( axonotmesis ) ：：轴突在鞘内发生断裂轴突在鞘内发生断裂 ，神经鞘膜保存完好损伤部位远端神经的感运，神经鞘膜保存完好损伤部位远端神经的感运 动和自主神经功能全部丧失，并发生华勒变性。

动和自主神经功能全部丧失，并发生华勒变性 轴突再生时一般不会发生迷路，其神经功能恢复轴突再生时一般不会发生迷路，其神经功能恢复 接近正常但在神经被牵拉的部位可能由于扭转接近正常但在神经被牵拉的部位可能由于扭转 力的关系，被扭转的神经出现结构瓦解，再生时力的关系，被扭转的神经出现结构瓦解，再生时 出现轴索迷途，叉支配会不可避免地发生出现轴索迷途，叉支配会不可避免地发生 c. c. 神经断裂神经断裂( neurotmesis) ( neurotmesis) ：：即包括轴索、髓鞘、即包括轴索、髓鞘、 神经膜完全横断，必须经过神经缝合和神经膜完全横断，必须经过神经缝合和( ( 或或) ) 神经神经 移植，否则功能不能恢复移植，否则功能不能恢复 6 神经断裂神经断裂 轴突断裂轴突断裂神经失用症神经失用症 病理病理 主要损害主要损害 解剖连续性解剖连续性 完全解体完全解体 可丧失可丧失 神经纤维断裂神经纤维断裂 雪旺鞘保持雪旺鞘保持 保持保持 较大纤维的选择性脱髓鞘较大纤维的选择性脱髓鞘 无轴突变性无轴突变性 保持保持 症状症状 运动瘫痪运动瘫痪 肌萎缩肌萎缩 感觉障碍感觉障碍 自主神经障碍自主神经障碍 完全完全 进行性进行性 完全完全 完全完全 完全完全 进行性进行性 完全完全 完全完全 完全完全 很少很少 常无常无 常无常无 电诊断电诊断 变性反应变性反应 病灶远端神经传导病灶远端神经传导 运动单位动作电位运动单位动作电位 纤颤电位纤颤电位 有有 无无 无无 有有 有有 无无 无无 有有 无无 有有 无无 偶见偶见 恢复恢复 手术修复手术修复 恢复速度恢复速度 性质性质 主要主要 修补后修补后1-2mm/d1-2mm/d 不完全不完全 不需要不需要 每日每日1-2mm/d1-2mm/d 完全完全 不需要不需要 迅速、数日或数周迅速、数日或数周 完全完全 7 （二）损伤严重程度评定（二）损伤严重程度评定 （（Sunderland Sunderland 分度）分度） I I 受损局部出现暂时性传导阻滞，纤维完整性无损，无变性受损局部出现暂时性传导阻滞，纤维完整性无损，无变性 ，常于，常于3-43-4星期内完全恢复星期内完全恢复 II II 轴突中断，但轴突周围结构完好，故轴突可以以每日轴突中断，但轴突周围结构完好，故轴突可以以每日1-1- 2mm2mm的速度再生的速度再生 III III 轴突中断，神经内膜管损伤，但神经束膜改变较少，故轴突中断，神经内膜管损伤，但神经束膜改变较少，故 神经束的连续性尚完整。

伴有一些轴突缺失由于神经内神经束的连续性尚完整伴有一些轴突缺失由于神经内 膜有不同程度的纤维化，影响再生和恢复，故虽可自行恢膜有不同程度的纤维化，影响再生和恢复，故虽可自行恢 复，但恢复不完全复，但恢复不完全 IV IV 轴突数量明显减少，所有神经束膜广泛受累，瘢痕化严轴突数量明显减少，所有神经束膜广泛受累，瘢痕化严 重，不能自行恢复，需手术切除瘢痕后重新缝接吻合重，不能自行恢复，需手术切除瘢痕后重新缝接吻合 V V 神经干完全断裂，两端完全分离，需手术才能修复神经干完全断裂，两端完全分离，需手术才能修复 8 （三）周围神经损伤诊断方法（三）周围神经损伤诊断方法 1 1 临床表现临床表现 2 2 临床专科检查包括临床专科检查包括 3 3 实验室检查实验室检查 9 临床表现临床表现 1 ) 1 ) 臂丛神经：臂丛神经：临床上根据臂丛损伤部位的高低，可临床上根据臂丛损伤部位的高低，可 分为：分为： n n a. a. 臂丛上部损伤：臂丛上部损伤：为为 C5C5、、C6 C6 神经损伤临床表神经损伤临床表 现主要是肩不能上举、外展、肘能伸不能屈，屈现主要是肩不能上举、外展、肘能伸不能屈，屈 伸腕无力，上肢外侧感觉缺失。

伸腕无力，上肢外侧感觉缺失 n n b. b. 臂丛下部损伤：臂丛下部损伤：为为C8 - T1 C8 - T1 神经损伤临床表神经损伤临床表 现主要是手的捏握及对掌对指功能丧失，上臂内现主要是手的捏握及对掌对指功能丧失，上臂内 侧感觉缺失若颈交感神经纤维损伤则出现霍纳侧感觉缺失若颈交感神经纤维损伤则出现霍纳( ( Honer) Honer) 征 n n c. c. 全臂丛损伤：全臂丛损伤：从从C5 C5 – – T1 T1神经都有不同程度的损神经都有不同程度的损 伤可引起整个上肢下运动神经元性瘫痪及感觉伤可引起整个上肢下运动神经元性瘫痪及感觉 障碍，腱反射消失障碍，腱反射消失 10 2)2) 正中神经正中神经：：正中神经损伤多数发生在前臂部正中神经损伤多数发生在前臂部 ，以切割伤或腕管综合症较多见以切割伤或腕管综合症较多见 其典型的损伤表现为桡侧三个半指不能其典型的损伤表现为桡侧三个半指不能 屈曲屈曲( ( 称之为猿手称之为猿手) ) ，桡侧三个半指感觉障，桡侧三个半指感觉障 碍，大鱼际肌萎缩，拇指外展及对掌能力碍，大鱼际肌萎缩，拇指外展及对掌能力 减弱。

减弱 11 3)3) 尺神经尺神经：：尺神经多因前臂切割伤或尺神经沟尺神经多因前臂切割伤或尺神经沟 受压所致尺神经主要支配手内在肌，损受压所致尺神经主要支配手内在肌，损 伤后对手部完成精细动作影响很大伤后对手部完成精细动作影响很大 其典型的损伤表现为环指和小指的掌指其典型的损伤表现为环指和小指的掌指 关节过伸而指间关节不能伸直关节过伸而指间关节不能伸直( ( 称之为爪形称之为爪形 手手) )，小鱼际肌萎缩小鱼际肌萎缩 12 4) 4) 桡神经：桡神经：多发生于肱骨干骨折，肘关节附多发生于肱骨干骨折，肘关节附 近骨折脱位以及切割伤近骨折脱位以及切割伤 其典型的损伤表现为腕下垂，手背拇指其典型的损伤表现为腕下垂，手背拇指 蹼区皮肤麻木，掌指关节不能伸，拇指不蹼区皮肤麻木，掌指关节不能伸，拇指不 展；但肘以下的桡神经低位损伤不出砚腕展；但肘以下的桡神经低位损伤不出砚腕 下垂 13 5 5）胫神经：）胫神经：最常引起的症状为跗管综合征最常引起的症状为跗管综合征 其疼痛和感觉异常可见于踵的中间部位及其疼痛和感觉异常可见于踵的中间部位及 足的趾肌部位，足弓中间部分可以伴或不足的趾肌部位，足弓中间部分可以伴或不 伴症状，取决于患者各自独特的隐神经感伴症状，取决于患者各自独特的隐神经感 觉分布区域。

觉分布区域 扁平足等足部畸形常会出现此类足部损扁平足等足部畸形常会出现此类足部损 伤 14 6 6）腓神经：）腓神经：其受压最常发生于腓骨头后方其受压最常发生于腓骨头后方 临床表现为踝背伸、趾背伸及足外翻无力临床表现为踝背伸、趾背伸及足外翻无力 ，伴小腿外侧区域感觉异常伴小腿外侧区域感觉异常 15 临床专科检查临床专科检查 n n 肌力及肢体周径检查肌力及肢体周径检查 发现周围神经损伤区域肌力下降，损伤发现周围神经损伤区域肌力下降，损伤2 2周周 后后50%-70%50%-70%的肌纤维会发生肌萎缩的肌纤维会发生肌萎缩 n n 临床表现为迟缓性瘫痪，肌张力降低，肌临床表现为迟缓性瘫痪，肌张力降低，肌 肉萎缩 16 n n 感觉检查感觉检查 包括针刺觉检查、轻触觉检查及两包括针刺觉检查、轻触觉检查及两 点辨别力点辨别力 n n 周围神经损伤后，感觉缺失区域逐渐减小（感周围神经损伤后，感觉缺失区域逐渐减小（感 觉独立带），同时不完全感觉区域增大（感觉觉独立带），同时不完全感觉区域增大（感觉 中间带）提示其他神经吻合支的形成中间带）提示其他神经吻合支的形成。

n n 在恢复过程中，先出现痛觉、温度觉及排汗功在恢复过程中，先出现痛觉、温度觉及排汗功 能恢复等，接着出现轻触觉、振动觉及本体感能恢复等，接着出现轻触觉、振动觉及本体感 觉，而最能反映功能恢复的情况可能是两点辨觉，而最能反映功能恢复的情况可能是两点辨 别力的恢复别力的恢复 17 n n 自主神经功能检查自主神经功能检查 有排汗功能、毛发运有排汗功能、毛发运 动和血管收缩活动功能紊乱，有局部皮肤动和血管收缩活动功能紊乱，有局部皮肤 光润、发红或发钳，无汗、少汗或多汗，光润、发红或发钳，无汗、少汗或多汗， 指指( ( 趾趾) ) 甲粗糙、脆裂等临床表现甲粗糙、脆裂等临床表现 n n 如果皮肤浸入水中能够皱缩或者有排汗能如果皮肤浸入水中能够皱缩或者有排汗能 力，则说明周围神经不完全损伤力，则说明周围神经不完全损伤 18 n n 深肌腱反射检查深肌腱反射检查 腱反射减弱或消失，可以判断损伤是否完腱反射减弱或消失，可以判断损伤是否完 全性 n n 关节活动度检查关节活动度检查 在损伤早期治疗中应积极预防关节挛缩形在损伤早期治疗中应积极预防关节挛缩形 成。