消毒供应室工作制度全- 精选新修订.pdf

1 消毒供应室工作制度目录消毒供应室工作制度目录 1 消毒供应室总体工作制度 2 消毒供应室消毒隔离制度 3 消毒供应室质量管理制度 4 消毒供应室监测制度 5 消毒供应室设备管理制度 6 消毒供应室器械（外来器械）管理制度 7 消毒供应室职业安全防护制度 8 消毒供应室质量追溯制度 9 消毒供应室灭菌物品召回制度 10 消毒供应室持续质量改进制度 11 消毒供应室与科室联系制度 12 消毒供应室继续教育制度 13 消毒供应室职业安全检查制度 14 消毒供应室交接班制度 15 消毒供应室查对制度 16 消毒供应室应急预案 17 消毒供应室医疗废物管理制度 18 消毒供应室手卫生制度 19 消毒供应室廉洁行医制度 20 脉动压力蒸汽灭菌器使用制度 21 器械清洗质量监测制度 22 清洗消毒器检查记录制度 23 湿包分析制度 24 消毒液监测记录制度 2 1 消毒供应室总体工作制度消毒供应室总体工作制度 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、遵章守纪，分工明确，相互协作，共同完成各项工作任务。

2、不得在工作区域干私活、 带孩子、 吃零食等与工作无关的事情 不得私自调班、 代班、换岗、擅离，如遇特殊情况向护士长申请 3、着装整洁禁止带耳环、戒指、染指甲、化浓妆，树立职业防护意识，做好 个人防护 4、严格区分去污区、检查打包及灭菌区、无菌物品存放区，各区工作人员不得 相互穿梭 5、严格执行各类器械、物品的回收、分类、清洗、干燥、润滑、消毒、包装、 灭菌、储存、发放流程，严格按照设备操作规程进行设备操作 6、加强与相关科室联系，征求意见、建议，不断改进工作 7、积极参加各种活动、学习、培训，更新知识，提高素质 3 2 消毒供应室消毒隔离制度2 消毒供应室消毒隔离制度 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、布局分为辅助区域和工作区域辅助区域分为更衣室、办公室、卫生间等 工作区域包括去污区、检查、打包及灭菌区、无菌物品存放区，有实际屏障 和明显标记各区工作人员不得来回穿梭物品由污到洁，不交叉不逆流 2、非无菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物品回收和无菌发放两个窗口。

3、工作区域地板及表面每日用 500-1000mgL 含氯消毒液进行擦拭，去污区、 检查、打包及灭菌区空气用紫外线消毒 1 小时，无菌物品存放区每日空气消 毒机消毒两次，每次 2 小时 4、回收、下送车洁污分开，每日用后清洗消毒，分开存放拖布等洁具严格按 区域分开专用，并注明标示，不得交叉使用 5、朊毒体、气性坏疽及原因不明的感染病人使用过的器械、物品，严格按照特 殊处理流程处理 6、严格按照消毒供应室规范要求防护着装 7、接触无菌物品前，包装操作前，接触污染物品后，脱手套后必须洗手和手消 4 3 消毒供应室质量管理制度消毒供应室质量管理制度 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、在护士长领导下， 成立质量管理小组， 责任到人， 定期开展质量管理小组会议 2、建立健全各项规章制度、岗位职责、工作流程及质量标准 3、加强质量管理，及时发现履行岗位职责，遵守操作流程中出现的问题 4、及时制定整改措施，提高质量水平 5、对质量管理做出总结，并定期组织大家召开会议进行反馈。

4消毒供应室监测制度消毒供应室监测制度 5 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、去污区工作人员负责含氯消毒剂的监测，每日监测浓度、消毒时间、温度， 并记录对清洗消毒器每批次监测物理参数、运转情况，每年、新装、大修、 更换清洗剂、消毒及装载方法改变时进行清洗效果质量监测，并做好记录 2、检查、打包人员负责清洗质量的日常监测，每月至少随机抽查 3-5 个待灭菌 包内全部物品的清洗质量 3、灭菌人员负责灭菌器的监测：脉动压力蒸汽灭菌器物理监测，每锅一次；化 学监测，每包一次 ； 生物监测，每周一次 ； B-D 试验，每天一次 ； 大修、移位、 新安装后，应进行物理监测、化学监测通过后，生物监测和 B-D 试验重复三 次合格后，方可使用；采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测 生物监测不合格时，应尽快召回上次合格以来使用的灭菌物品，重新处理； 并分析原因，改进后，生物监测连续三次后，灭菌器方可使用并做好各项 记录植入型器械应每批次进行生物监测，合格后才可发放。

急用者五类卡 合格作为提前放行的标志，生物监测不合格时及时通知手术室进行召回 4、无菌物品存放区人员负责环境卫生学及物品的监测：灭菌物品每月做一次抽 样细菌培养，消毒后直接使用物品每季度进行监测一次，物体表面、工作人 员手等每月一次，空气监测一季度一次，并做好记录 5、清洗、消毒监测结果和记录保留期限6 月，灭菌质量监测资料和记录保留 期限3 年 5 消毒供应室设备管理制度消毒供应室设备管理制度 6 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、建立管理责任制，各区工作人员负责各区设备管理，保持整洁，认真检查保 养，保持仪器设备处于良好备用状态 2、 设备说明书、 线路图等资料建档保存备阅 严格按照设备的技术标准、 说明书、 操作规程进行操作 3、设备运行前评估环境安全，设备功能完好发现器械设备故障，及时更换或 报修操作过程中，操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常立即查找因， 及时排除故障，必要时上报使用完毕，将开关等放在规定位置。

4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗 5、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训 6、各项仪器设备维修保养记录，存档备查 5 消毒供应室设备管理制度消毒供应室设备管理制度 7 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、建立管理责任制，各区工作人员负责各区设备管理，保持整洁，认真检查保 养，保持仪器设备处于良好备用状态 2、 设备说明书、 线路图等资料建档保存备阅 严格按照设备的技术标准、 说明书、 操作规程进行操作 3、设备运行前评估环境安全，设备功能完好发现器械设备故障，及时更换或 报修操作过程中，操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常立即查找因， 及时排除故障，必要时上报使用完毕，将开关等放在规定位置 4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗 5、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训 6、各项仪器设备维修保养记录，存档备查 6 消毒供应室器械管理制度消毒供应室器械管理制度 8 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、消毒供应室负责医院各科室医疗器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发 放工作。

2、根据临床需要，及时更新器械，添置或改装医疗器械时报请器械科批准 3、如果科室需特殊器材，提前通知消毒供应室以准备 4、使用过的复用器械，需经使用者初步处理，方可对换 5、 发现器械有误时， 及时与使用科室联系更换， 器械报废时， 交器械科统一处理 外来器械管理制度外来器械管理制度 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、公司业务员将器械提前两天下午送至消毒供应室. 2、消毒供应室负责外来器械的接收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放工作 3、收发时与业务员严格交接，核对品名、数量、质量等并记录 4、急用时器械包内放置 5 类卡，并做生物监测，5 类卡合格可作为提前放行的 标志，等生物监测结果出来后，如果不合格及时通知手术室召回 7 工作人员职业安全防护制度工作人员职业安全防护制度 9 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、严格执行标准预防。

2、根据工作岗位的不同，配备相应的防护用品如下表所示： 消毒供应室 不同区域人员防护着装要求 防护着装 区域操作圆 帽 口罩 隔离衣/ 防水围 裙 专用 鞋 手 套 护目镜 /面罩 病房污染物品回收 污染器械分类、核 对、机械清洗装载 去污区 手工清洗器械和 用具 器械检查、包装 灭菌物品装载 检查、包装 及灭菌区 无菌物品装载 # 无菌物品 存放区 无菌物品发放 注：：应使用 ：可使用 #具有防烫功能的手套 3、加强职业防护意识，处理锐利器械、穿刺针等物品时，小心刺伤使用化学 消毒剂、紫外线灯、灭菌器时严防烧灼伤一旦发生职业暴露时按相关应急处理 程序进行处理 8质量追溯制度8质量追溯制度 10 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、留存灭菌器运行参数打印资料 2、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌物品、灭菌日期、灭菌器编号、批次号、 主要运行参数、操作员签名（代号）及无菌质量监测结果，并存档 3、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。

4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期 6 个月，无菌质量 监测资料和记录保存期 3 年 5、灭菌包外应有标识，内容包括 ： 物品名称、检查打包者姓名（编号）、批次号、 灭菌日期和失效日期 6、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立物品召回制度 7、生物监测不合格时，应通知使用部门立即停止使用，并召回上次监测合格以 来尚未使用的所有无菌物品同时书面报告相关管理部门，说明召回原因 检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措 施后重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用 9灭菌物品召回制度灭菌物品召回制度 11 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1、生物监测不合格时，应通知使用部门立即停止使用，并召回上次监测合格以 来尚未使用的所有无菌物品同时书面报告感染办，说明召回原因 2、感染办应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察 3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措 施后重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。

4、应对事件的处理情况进行总结，并向感染办汇报 10 消毒供应室持续质量改进制度 10 消毒供应室持续质量改进制度 12 生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11生效日期：2014.6.1 修订日期 2014.5.11 1。