糖尿病患者健康档案 模板.doc

编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 宜丰县糖尿病患者档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日江西省宜丰县卫生局制个人基本信息表姓名： 编号□□-□□□□□性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1户籍 2非户籍 □民 族1汉族 2少数民族 □血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□健康体检表姓名： 编号□□-□□□□□体检日期年 月 日责任医生症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 □饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮 肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 □巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音：1正常 2异常 □罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 □□肛门指诊*1未及异常　2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 　　 □乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□妇科外阴*1未见异常 2异常 □阴道*1未见异常 2异常 □宫颈*1未见异常 2异常 □宫体*1未见异常 2异常 □附件*1未见异常 2异常 □其 他*血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性　　　 □ 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□ 心电图*1正常 2异常 □胸部X线片*1正常 2异常 □B 超*1正常 2异常 □宫颈涂片*1正常 2异常 □其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□眼部疾病1未发现 。