腹膜假性黏液腺瘤的进展 巴明臣20.ppt

持续循环腹腔热灌注化疗治疗 腹膜假性黏液腺瘤的进展,巴明臣 广州医学院附属肿瘤医院 体腔热灌注治疗中心,一、PMP流行病学,膜假性粘液腺瘤（PMP）： 粘液外分泌细胞在腹膜表面种植,分泌大量粘液，导致腹腔内充满大量胶冻状粘液的一种低度恶性病变，临床少见 免疫组化染色、基因学和RT-PCR： 研究证实阑尾为PMP的主要来源，而卵巢多为继发一、PMP流行病学,PMP是一种较少见的疾病，属于疑难杂症 PMP发病率低，当医生真正遇见它时尽管能了解教科书上对它愈后的描述，但往往又会被它可怕的表象所怔住！ PMP缺乏特征性临床表现及特异的检测手段，所以一般很难在术前得到确诊，大多数病例是在术中发现或剖腹探查确诊一、PMP流行病学,PMP是癌又不完全是癌――属于低度恶性的肿瘤，又称为交界性肿瘤，也就是说介于良恶性之间 PMP不经淋巴管或血管扩散，只种植于腹膜或肠系膜表面且不向脏器浸润，同时产生大量粘液性腹水 PMP只和腹腔脏器抢占腹腔有限的空间，最后挤压腹腔正常脏器而致腹胀、肠梗阻、进食困难等PMP流行病学,PMP早期常常没有特异性的症状，常见的临床表现为恶心、呕吐、疲乏无力、食欲不振、体重下降等； 晚期则常表现为贫血、腹水和其它全身消耗症状，有时还会有肠梗阻； 一般来说以腹胀、腹痛、腹部包块最为常见。

PMP流行病学,PMP可自行破裂，破裂后在腹腔广泛种植，使得其治疗非常棘手； 传统手术一般是尽量将可见肿瘤完全切除，尽可能清除粘液及胶冻状物，如有必要可联合切除其他受侵脏器； 由于患者发现时病情较晚，常有腹腔脏器包裹粘连，要达到根治的可能性很小，因而治疗效果并不理想二、 PMP的生物学行为特征,PMP原发瘤破裂后瘤细胞不经淋巴管或血管扩散而种植于腹膜表面形成弥漫性转移灶； 一般不发生实质性脏器浸润； 病灶破裂后导致腹腔内有间隙的部位充满胶冻样黏液物质，刺激肿瘤周围腹膜表面纤维组织增生三、PMP传统治疗方法的疗效：,减瘤术（CRS）后部分肿瘤细胞残留， 易复发，治疗的效果不理想 Witham等报道： CRS后5年复发率高达80%，而术后5年生存率仅为23% Sugarbaker报道： CRS术后复发率高100% ，5年的生存率仅为20%四、 CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,国外学者应用CRS联合CHPPC治疗PMP取得了良好的疗效 Smeenk等分析103例PMP患者，3年生存率70.9%，5年生存率59.5%；平均无瘤生存期25.6个月，无瘤生存率3年43.6%、5年37.4% Deraco等报道，5年总生存率、无病生存率、无局部复发生存率分别达91%、54%和69%。

四、 CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,Bryant等报道，应用CRS加CHPPC治疗可使PMP患者的10年生存率达到68%，52%的患者可以完全治愈 Sugarbaker将PMP患者分为2组，经CRS加CHPPC治疗后5年生存率为86%，而单纯减瘤治疗组5年生存率仅为20%四、CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,我们采用CRS加CHPPC方法治疗了17例PMP患者 2例患者已分别存活3年、2年，至今带瘤生存，均获得了良好的生存质量和生存期1例死于化疗后感染性休克，1例失访 13例近期完成 ，正在进行病情追踪随访！,,四、CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,CRS术后进行CHPPC是PMP最有效的选择; 在保证手术安全的前提下尽可能清除腹腔内的肿瘤，这才能够做到“最大限度”; CHPPC一定要有CRS做为前提条件，否则， CRS不但不能很好的抑制肿瘤，反而会给后面手术增加不安全的风险（吻合口发生瘘极高）四、CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,CRS可清除腹膜腔内一切肉眼可见的转移癌结节，为CHPPC提供良好的条件; CHPPC可消除PMP CRS术后残存的亚临床病灶，预防PMP术后的复发; CRS后CHPPC可提高PMP患者的长期存活率，改善患者的生活质量，是目前国内外公认的PMP最有效的治疗方法。

四、CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,PMP CRS的并发症包括： 术中出血：手术范围广、创面大，术中的渗血也是不可避免的 术中副损伤：十二指肠的损伤、膀胱损伤、结肠直肠隐性损伤、小肠隐性损伤 吻合口瘘（肠瘘）：吻合口瘘的发生率相对较高 术后肠梗阻：因粘连、腹腔灌注、肿瘤复发或者胃肠道的关键部位无法清除而引起术后的肠梗阻四、CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,手术时的失血量为2000-4000ml， 平均手术时间为6～12.6个小时， 再手术率为10.6%-21%， 总的死亡率0%～ 33 %Guner Z, et al.Int J Colorectal Dis 2005; 20:155–60.,五、CHPPC临床应用的几个问题,我国CRS联合CHPPC治疗PMP存在的问题： 病情较晚，不能进行满意的CRS，我们完成的17例患者仅一例获得满意CRS. 经过多次手术，我们完成的17例患者13例已进行一次以上手术 易于出现CRS后腹腔内出血、内脏损伤及肠瘘等并发症；,五、CHPPC临床应用的几个问题,PMP CRS术后包括： 清除粘液性腹水、粘液性胶冻和腹水中的粘液性颗粒； 切除右半结肠及大网膜饼，结肠与小肠吻合；部分小肠切除； 清除肠系膜上的粘液肿物，并将浆膜缝合，注意切勿损伤肠系膜缘的小肠浆膜，否则可发生隐性肠瘘； 清除较为关键部位的粘液肿物，如胃及十二指肠的前后方、结肠脾曲、直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝内肿瘤。

五、CHPPC临床应用的几个问题,化疗药物的使用 灌注液的选择 管道的放置与通畅维持 CHPPC的临床应用时机 围手术期的护理,五、CHPPC临床应用的有关问题,化疗药物的选择 根据原发病选择化疗药物DDP、L-OHP、MMC 化疗药物的应用剂量 参考系统化疗的使用剂量使用化疗药物一定要注意所采用的灌注方法MMC 化疗药物的吸收量 43℃、90min 吸收60～90%不等，腹膜吸收能力极强5%GS！,五、CHPPC临床应用的有关问题,化疗药物CHPPC过程中的稳定性： MMC、DDP、L-OHP 43℃ 单独或混合稳定性无影响 L-OHP是消化道肿瘤的一线化疗药物，高浓度腹腔灌注可引起化学性腹膜炎 一般把200mg L-OHP加入到3500ml以上的灌注液中没见引起腹疼的病例！,五、CHPPC临床应用的有关问题,灌注液的选择： 生理盐水与林格氏液： 等渗、等张，最常用，术后水肿； 5%葡萄糖液：等渗、低张，L-OHP、CBP；术中高血糖 指尖血糖 静脉血糖；术后电解质紊乱五、CHPPC临床应用的有关问题,蒸馏水：低渗、低张，化疗药物吸收好；术后电解质紊乱；术后水肿 胶体与代血浆：赫斯、低分子右旋糖酐。

低渗、等张，化疗药物吸收好；术后电解 质紊乱五、CHPPC临床应用的有关问题,灌注液的用量： 根据患者腹腔的容积合理选择 以患者腹腔充分充满而能够耐受为原则 患者估计容量+1000～1500ml为最好 建立通畅的循环，全部进入腹腔患者可以耐受,五、CHPPC临床应用的有关问题,灌注管道的放置选择原则： 保持腹腔内灌注液均匀分布 腹腔内化疗药物浓度、温度分布均匀 灌注液通畅引流、不易堵塞 灌注管不引起肠梗阻，易于患者恢复，,五、CHPPC临床应用的的有关问题,灌注管道的放置选择： 四根 四个象限位置 结肠旁沟 最高位、最低位,五、CHPPC临床应用的有关问题,四根： 保持腹腔内灌注液均匀分布 化疗药物、腹腔内温度均匀、恒定 结肠旁沟： 大网膜、小肠不易到达；升降结肠移动度差； 小肠表面如形成粘连带会象绞索一样限制小常运动，引起肠梗阻,五、CHPPC临床应用的有关问题,CHPPC的时机：要么早作 否则不作 WHY？？ 时间间隔： 每日或隔日一次 管道通畅问题：早通、晚堵,五、CHPPC临床应用的有关问题,时机与安全性：有炎症的肠管蠕动差，肠腔易积气；灌注液体压力剥离粘连带，引起创面出血、肠瘘。

晚作更易瘘 时机与疗效:肠管、残余肿瘤粘成一团，液体有聚集的特性，易于剥离肠管与腹膜之间的创面，肠间隙灌注液难以到达，疗效较差五、CHPPC临床应用的有关问题,术前注意事项 禁食 留置胃管、尿管 预防腹胀，防止窒息及吸入性肺炎，年老及体弱者尤其 注意 消化液误吸引起的窒息及吸入性肺炎是CHPPC最严重、最危险、最可怕的并发症五、CHPPC临床应用的有关问题,术中注意事项 患者血氧饱和度、血压心率是否正常 （呼吸抑制、误吸） 注意引流管是否通畅； 灌注袋内残余灌注液量、管道内气泡的运动情况、患者腹部隆起情况及患者的反应； 5%葡萄糖灌注者注意监测血糖变化；,五、CHPPC临床应用的有关问题,术后注意事项 腹腔引流液的量、色泽和性质 监测电解质、白蛋白变化 补充足够的体液量 水肿的处理,五、CHPPC临床应用的有关问题,灌注管的拔除：最后一次灌注完成、灌注液完全引出后即可拔除灌注管，保留一条引流最为通畅或吻合口附近的灌注管作为引流管五、CHPPC临床应用的有关问题,术后并发症 腹疼：胃肠功能恢复过程中易于出现腹疼，与CHPPC后小肠复位有关，对症处理即可 肠梗阻：对症处理多可缓解，原肠梗阻患者部分可缓解。

可引起严重的腹腔粘连甚至完全性肠梗阻 腹腔积液 吻合口瘘,五、CHPPC临床应用的有关问题,腹腔积液 少量盆腔或肝周积液：无症状，自行吸收，不处理； 肠间隙或小网膜囊包裹性积液：有症状，穿刺引流巴明臣： Tel. 13825017156 E-mail: bamingchen@,。