难免压疮申报表.doc

难免压疮申报及认定表患者姓名： 年龄： 岁 床号： 住院号： 护理级别：特级；I级；II级；III级 入院诊断： 入院日期： 年 月 日病情简介：评估内容评估者认定者一、申报难免压疮基本条件评估：是 否是 否1、 昏迷2、 肝功能衰竭3、 心力衰竭4、 呼吸衰竭5、 偏瘫6、 高位截瘫7、 骨盆骨折8、 生命体征不稳定9、 其他是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否二、申报难免压疮可选择条件评估：是 否是 否1、 高龄（≥70岁）2、 白蛋白＜30g∕L3、 极度消瘦4、 高度水肿5、 大小便失禁6、 其他：是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否三、预防措施：有 无有 无1、 翻身2、 局部减压3、 气垫床4、 床单位清洁、干燥有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无四、压疮情况：（发生时间、部位、面积、程度）评估者签名： 日期： 病区护士长签名：认定者意见： 难免压疮申报条件 □符合 □不符合认定者签名： 认定日期： 年 月 日转归情况日期转归发生压疮出 院死 亡签 名。